疼痛科标准病历

疼痛科标准病历疼痛科标准病历 病史病史 一般项目 一般项目 姓名 性别 出生年月 年龄 婚姻 职业 具体工种 住址 省 市 县 乡 镇 村 居委会 屯 大队 街道门牌号 详细 附邮编及电话 工作单位 记录号 主诉 主诉 部位 症状 时间 现病史 现病史 发病情况 发病情况 有无外伤 手术 重体力劳动 受风 受寒 受潮等 部位 部位 能以图示最好 疼痛性质 疼痛性质 搏动性 电击样 刀割样 烧灼样 绞痛 钝痛 刺痛 酸痛 胀痛 其它 强度 强度 VAS 4 点语述法 无 轻 中 重 时间特性 时间特性 持续性 周期性 发作性 相关感觉现象 相关感觉现象 感觉异常 感觉障碍 麻木 伴随症状 伴随症状 肌萎缩 消瘦 乏力 出汗 流泪 鼻塞 头晕 视力障碍 恶心 呕吐 内 脏功能障碍 功能障碍 功能障碍 睡眠 饮食 身体及生理活动 工作 人际关系 变动因素 变动因素 加重 体位 体力活动 劳累 气候如潮湿 寒冷 温热 饮酒 月经 情绪 社交 活动 减轻 安静 休息 用药 体位变动 治疗史 治疗史 治疗方式 时间 效果 肿瘤病人 肿瘤病人 病理诊断 手术情况 转移 扩散 放疗化疗情况 大型检查结果 合并症及相关 既往史 既往史 平素健康状况 良好 一般 较差 传染病史 传染病史 预防接种史 预防接种史 过敏史过敏史 无 有 过敏原 临床表现 外伤史 外伤史 手术史 手术史 麻醉史 麻醉史 系统回顾 系统回顾 呼吸系统 呼吸系统 咽痛 咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 胸痛 呼吸困难 循环系统 循环系统 心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区疼痛 血压增高 晕厥 消化系统 消化系统 食欲减退 返酸 嗳气 恶心 呕吐 腹痛 腹胀 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄 疸 泌尿系统 泌尿系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 面部水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂 血液系统 血液系统 乏力 头晕 牙龈出血 鼻衄 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统 代谢及内分泌系统 食欲亢进 食欲减退 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统 肌肉骨骼系统 关节痛 游走性关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经精神系统 神经精神系统 头晕 头痛 眩晕 记忆力减退 视力障碍 失眠 晕厥 意识障碍 震颤 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史个人史 出生地 地方病地区居住情况 冶游史 嗜烟 无 有 约 年 平均 支 日 戒烟 已 未 约 年 嗜酒 无 有 约 年 平均 克 日 戒酒 已 未 约 年 其他 婚姻史 婚姻史 结婚年龄 岁 配偶情况 夫妻生活 月经及生育史 月经及生育史 月经史 经量 少 一般 多 痛经 无 有 程度 轻 中 重 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族史 注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病 父 健在 已故 死因 母 健在 已故 死因 兄弟姐妹及子女 其他 其他 体格检查体格检查 一般情况 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 Kpa mmHg 体重 Kg 发育 发育 正常 不良 超常 营养 良好 中等 不良 恶病质 面容 面容 无病容 急性病容 慢性病容 其他 表情 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 神志 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 配合检查 合作 不合作 皮肤粘膜 色泽 色泽 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素 沉着 皮疹 皮疹 无 有 类型及分布 皮下出血 皮下出血 无 有 类型及分布 毛发分布 毛发分布 正常 多毛 稀疏 脱落 部位 温度及湿度 温度及湿度 正常 冷 暖 干 湿 弹性 正常 减退 水肿 水肿 无 有 部位及程度 肝掌 蜘蛛痣 部位 其他 淋巴结淋巴结 全身及浅表淋巴结无肿大 肿大 部位及特点 头部 头颅 正常 畸形 无 有 尖颅 方颅 变形颅 压痛 包块 眼 眉毛稀疏 无 有 脱落 无 有 倒睫 无 有 眼睑 正常 水肿 下垂 挛缩 结膜 正常 充血 水肿 出血 巩膜 无黄染 有黄染 轻度 中度 重度 眼球 正常 异常 左 右 瞳孔 圆形等大 不等 左 mm 右 mm 对光反射 正常 迟钝 左 右 消失 左 右 其它 耳 耳廓 正常 畸形 外耳道分泌物 左 右 性质 乳突 压痛 左 右 粗试听力障碍 无 有 鼻 外形 正常 异常 鼻翼扇动 分泌物 鼻副窦压痛 部位 口腔 唇 红润 发绀 苍白 皱裂 舌 伸出居中 震颤 偏斜 左 右 牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 牙齿 正常 缺齿 龋齿 义齿 扁桃体 无肿大 肿大 左 右 脓性分泌物 咽 无充血 充血 淋巴滤泡增生 声音 正常 嘶哑 颈部 颈强直 无 有 颈动脉 搏动正常 搏动增强 血管杂音 颈静脉 正常 充盈 怒张 气管 居中 偏移 左 右 肝颈静脉回流征 阴性 阳性 甲状腺 正常 肿 大 左 度 右 度 硬度 结节 压痛 震颤 血管杂音 胸部 胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 局部隆起或凹陷 左 右 胸骨压痛 其它 乳房 正常 对称 包块 压痛 部位 肺 视诊 呼吸运动 对称 不对称 增强 减弱 肋间隙 正常 增宽 变窄 触诊 语颤 对称 增强 左 右 减弱 左 右 胸膜摩擦感