关于治疗2型糖尿病疗效的协议书

关于治疗关于治疗 2 2 型糖尿病及其疗效的协议书型糖尿病及其疗效的协议书 甲方 公司 乙方 患者 乙方因患 2 型糖尿病自愿参加甲方 门诊 部第 期 2 型糖尿病治疗班 进行为期 天的治疗 为了明确 治疗事项和甲乙双方的权利和义务 确保治疗达到预期效果 证明 甲方治疗产品和医疗服务物有所值 让乙方放心 甲乙双方经协商 签定如下协议 1 本期治疗时间 地点 本期治疗时间 地点 1 1 时间 从 年 月 日至 年 月 日 1 2 地点 2 治疗费用 治疗费用 乙方一个疗程 即 90 天 付给甲方治疗费用共计人民币 元 其中报名时付 元 进入治疗时付清 包括一个疗程的体检费 各项医疗费 医学营养干预产品及营养餐 在院集中治疗期间住宿 费 户外运动观光及健康教育等费用 3 甲方的权利和义务 甲方的权利和义务 3 1 甲方的权利 3 1 1 在乙方进入治疗前对乙方病情进行全面筛查 以充分了 解乙方病情 确定是否为本项目可收治的范围 3 1 2 收缴乙方交纳的治疗费用 3 1 3 制定乙方进入治疗期后必须遵守的规章制度和总体医嘱 3 1 4 对乙方在进入治疗期后采取系统治疗干预手段 3 1 5 对乙方不严格遵守治疗方案和医嘱行为有对乙方教育 指 导 直至立即终止乙方治疗的权力 3 2 甲方的义务 3 2 1 负责对乙方进行 2 型糖尿病的健康教育 3 2 2 在 90 天的在院集中治疗和居家治疗过程中对乙方进行 3 次全面体检 即入院前 在院集中治疗结束时和 90 天整体治疗结束 时 3 2 3 在院集中治疗期间安排好乙方的整体治疗方案 医学营养 干预和住宿安排等生活起居全面事宜 3 2 4 乙方居家治疗期安排乙方医学营养方案 运动方案和心理 自我调节建议等 并通过网络电话等渠道对乙方进行血糖自我监测 及治疗指导 3 2 5 对乙方的整体治疗效果及时记录 定期进行数据分析和报 告 3 2 6 对治疗无效的按承诺退回给乙方相关款项 对可能出现的 医疗过错承担相应的法律责任 4 乙方的权利和义务 乙方的权利和义务 4 1 乙方的权利 4 1 1 有按规定享有的体检 接受健康教育 医疗咨询权 4 1 2 有自身病情知情权 有按医疗方案规定享有的一切治疗权 4 1 3 有因治疗无效向甲方索赔或退费权 4 1 4 有法律负于的对可能出现的医疗差错事故的追究权 4 1 5 在院集中治疗期有对甲方医护等工作人员服务态度和服务 质量的建议权和监督权 4 2 乙方的义务 4 2 1 认真接受身心健康筛查 如实诉说病情 不隐瞒病情 对隐瞒病情造成的治疗不良后果负责 4 2 2 严格遵守甲方医院的规章制度和医嘱 不遵医嘱 不服 从医疗安排的对治疗效果不达目标自行负责或自觉接受甲方终止医 疗决定 4 2 3 按时向甲方交纳全部治疗费用 元 4 2 4 坚持按医嘱接受本项目规定的医学营养干预方案 运动 治疗 情绪的调节 音乐治疗 健康教育和血糖 血压等自我监测 报告 5 本项目收治病人范围 本项目收治病人范围 5 1 糖尿病前期病人 无本项目认为的严重兼病 5 2 轻 中型糖尿病人 无明显糖尿病并发症 无严重多发性 低血糖发病史 无胰岛素依赖状况和本项目认为的严重兼病 5 3 对 1 型糖尿病和明显并发有心脑血管病 肾病 糖尿病足 视网膜病 神经症 有多发性低血糖 酮症酸中毒 严重胰岛素依 赖史及其它严重兼病的 2 型糖尿病患者 应到综合性三甲医院专科 进行住院治疗 不是本项目收治的范围 6 乙方在本项目中享用的医学营养产品和医疗 生活服务内容 乙方在本项目中享用的医学营养产品和医疗 生活服务内容 6 1 核心干预产品的类型 规格和主要功能 1号 量子天健组合膳食纤维粉 粉剂 每包15克 快速扶持有益 菌 2号 熟麦纤粉 粉剂 主食产品 持续扶持有益菌 3号 量子天健益生菌粉 粉剂 每包4克 含益生菌活菌数不小 于100亿 g 加强肠道中益生菌的功能作用 协助肠道更快地建立新 的有益平衡 6 2 90 天内糖尿病相关项目全面体检 3 次 第 1 次为入院前 第 2 次为在院集中治疗期结束时第 21 天 第 3 次为居家治疗期 90 天结 束时 另外 入院时进行中医体质检测判定和心理健康测评 6 3 糖尿病健康教育指导 一是专家专题授课若干次 二是在治疗 过程中渗透健康教育 6 4 发放血压计一台 血糖仪一台 配耗材适量 用于乙方居家血 糖血压自我监测 6 5 运动调理指导和实践 适当安排户外旅游 6 6 心理健康咨询和治疗 6 7 根据需要给予中医中药调理 6 8 享受音乐治疗 6 9 在院集中治疗期安排食宿 6 10 居家治疗期专门医护人员网上治疗指导 7 治疗效果评价及治疗无效相关承诺 治疗效果评价及治疗无效相关承诺 治疗效果评价主要评价在院集中治疗期 21 天的疗效 乙方入院 时需要接受血糖等相关指标的体检 21 天集中治疗结束后需要再次 接受体检 结合治疗期间的数据进行统计分析 然后根据乙方入院 时疾病严重程度 见下表 1 和治疗后的疗效是否达标情况 见下 表 2 进行疗效判定 甲乙双方认定 乙方经甲方治疗后 血糖指标分别达到各自不 同的目标 根据乙方入院病情的轻重各异 其它相关指标为参考指 标 如血压 血脂 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋 白胆固醇 体重指数共六项指标中 有三项及其以上指标达标或得 到改善即视为有效 否则界定为治疗无效 治疗无效者 甲方退回乙方全部医疗费或免费参加第 2 疗程继 续治疗 直至达到治疗目标为止 7 1 2 型糖尿病前期及其糖尿病严重程度判断 表 1 2 型糖尿病前期及其糖尿病严重程度判断表 分型 空腹血糖 mmol L 餐后 2h 血 糖 mmol L 糖化血红蛋 白 mmol L 备注 糖尿病前期 6 2 7 0 7 8 11 1 11 0 20 0 11 0 胰岛素分泌在餐后 1 2 小时低 于正常值 2 3 C 肽释放低 下 高血压 150 100 高血 脂 3 0 等兼病较重 体重指 数 28 有低血糖史 注射 胰岛素在五年以上 无明显糖 尿病并发症 注 1 上表各项只要有一项超过 即判断为上一级程度 2 血糖值为重复测量 2 次以上 值 7 2 2 型糖尿病关键控制指标和控制目标 见表 2 表 2 2 型糖尿病关键控制指标和控制目标表 成年人 2 型糖尿病控制目标值 指标 糖尿病前期轻中度较重度 备注 血糖 mmol L a空腹 4 4 6 1 7 0 8 0 非空腹 餐后 2 h 4 4 8 0 10 0 12 0 糖化血红蛋白 6 5 7 0 8 0 60 岁以上的病 人血糖控制遵循个体 化原则 可略宽于一 般成人 血压 mmHg 130 80 140 90 150 9060 岁以上的病人 140 90 总胆固醇 mmol L 4 5 5 61 0 1 5 2 0高密度脂蛋白胆固 醇 mmol L 男性 女性 1 3 17 22 甘油三酯 mmol L 1 7 2 2 2 5 低密度脂蛋白胆固 醇 mmol L 未合 并冠心病 2 6 3 0 4 0 合并冠心病 1 8不是本项目收治范围 体重指数 BMI Kg m2 男 25 0 女 24 0 男 27 0 女 26 0 男 28 0 女 27 0 注 1mmHg 0 133kPa a毛细血管血糖 8 甲乙双方须自觉遵守本协议 如出现违约行为双方可协商解决 协 商 解 决 无 效 双 方 均 有寻求法律解决的权力 本协议一式二份 甲乙双方各持一份 甲方 盖章 乙方 签字 年 月 日 年 月 日 附 1 2017 年版 中国 2 型糖尿病治疗指南 目标值 指标目标值 血糖 mmol L a 空腹4 4 7 0 非空腹 餐后 2