高血压性心脏病完整病历

XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 1 页 入入 院院 记记 录录 姓名 XXXXXX 职业 农民 性别 男 住址 XXXXXX 年龄 60 岁 病史供述者 本人 婚姻 未婚 可靠程度 可靠 民族 汉族 入院时间 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 籍贯 XXXXXXXX 记录时间 2012 年 10 月 09 日 13 时 30 分 主诉 头晕 头胀痛 20 年 加重伴心悸 1 天 现病史 20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕 头胀痛 头额颞部为甚 记忆力 减退 注意力不集中 睡眠欠佳 激动或劳累后头晕 头胀痛明显加重 在当地医院诊断 为 原发性高血压 给予降压等相关治疗 病情明显好转 1 天前晨起出现头晕 头胀痛 双眼花伴心悸 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无腹泻 胸痛等症状 自服罗布麻片病情 无缓解 于今日来本院门诊求诊 门诊以原发性高血压 高血压性心脏病 代偿期 收住 院 患病以来精神尚可 胃纳差 大小便正常 既往史 原发性高血压 病史 长期服用罗布麻片 慢性支气管炎 病史 先天 性失明 无内分泌 传染 遗传病史 否认药物 花粉及食物过敏史 无外伤及手术史 无输血史 个人史 生于重庆铜梁 未到过疫区 无烟酒等不良嗜好 无吸毒史 未婚 家族史 父母双亡 死因不详 否认家族 遗传 血液性疾病 体体 格格 检检 查查 T 36 5 P60 次 分 R 22 次 分 BP 150 90mmHg 发育正常 肥胖 神清合作 对答切题 自动体位 慢性病容 全身皮肤 巩膜无黄 染 瘀点 瘀斑 浅表淋巴结未扪及肿大 头颅五官无畸形 外耳道 口鼻腔无脓性分泌 物 乳突 眼眶无青紫肿胀 乳突无压痛 双侧瞳孔等大等圆 0 4cm 对光反射消失 口腔 粘膜无溃疡 咽喉部无充血水肿 扁桃腺不肿大 颈部对称 颈软 无阻力 颈静脉无怒 张 肝颈静脉回流征阴性 甲状腺不肿大 气管居中 胸廓对称无畸形 双侧肋间隙正常 两侧呼吸运动对称 无增强减弱 节律规则 两侧语颤对称 无增强减弱 未触及胸膜摩 擦感 皮下捻发感 两肺叩诊呈清音 双肺未闻及干 湿性啰音及哮鸣音 心前区无隆起 心尖搏动在左锁骨中线内 4 5 肋间隙 心界无扩大 心率 60 次 分 心律 心音正常 各心 XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 2 页 瓣区未闻及病理性杂音 腹平坦 未见腹壁静脉显露 腹式呼吸存在 未见肠型及蠕动波 肝浊音界存在 肝脾肋下未扪及 肝区无叩痛 无肌卫 无压痛及反跳痛 未触及包块 无移动性浊音 肠鸣音正常 未闻及气过水声及血管杂音 双肾区无叩击痛 脊柱生理弯 曲存在 无畸形 四肢无畸形 关节无红肿 运动自如 无杵状指 趾 肛门 外生殖器 未查 生理反射存在 未引出病理反射 辅助检查 窦性心律 正常心电图 入院诊断 1 原发性高血压 2 高血压性心脏病 代偿期 医师签字 医医 患患 沟沟 通通 记记 录录 姓名 XXXXXX 职业 务农 性别 男 住址 XXXXXXXXXX 年龄 60 岁 籍贯 重庆铜梁 婚姻 未婚 民族 汉 谈话在场人员 XXXXXX 医师及患者家人 入院时间 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 记录时间 2012 年 10 月 09 日 11 时 00 分 告知患者家人 1 患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通 其沟通内容如下 根据 患者病史 体征及辅助检查 目前诊断为 1 原发性高血压 2 高血压性心脏病 2 目前治疗 给予降压 改善循环等对症支持治疗 完善相关检查 向患者交待病 情 根据病情变化 随时调整治疗方案 预后 老年男性 原发性高血压易并发脑溢血 脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生 出现生命危险 如患者及家属有 意可随时到上级医院治疗 3 入院后应遵守医院的规章制度 不能擅自离院 若擅自离院 因此而造成的医疗 费用不能报销 意外及一切不良后果 由患方自行负责 与主管医师和医院无关 另外 医疗费用依据病情轻重而不同 最后以实际结算为准 患者对此前病史记录无异议 XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 3 页 沟通记录患方签字 医师签字 病病 程程 记记 录录 2012 年 10 月 09 日 12 时 20 分 XXX 男 60 岁 农民 因反复头晕 头胀痛 20 年 加重伴心悸 1 天 于 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 一病例特点如下 一 患者老年男性 起病缓慢 病程长 二 现病史 20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕 头胀痛 头额颞部为甚 记忆力减退 注意力不集中 睡眠欠佳 激动或劳累后头晕 头胀痛明显加重 在当地医 院诊断为 原发性高血压 给予降压等相关治疗 病情明显好转 1 天前晨起出现头晕 头胀痛 双眼花伴心悸 无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无腹泻 胸痛等症状 自服罗布 麻片病情无缓解 于今日来本院门诊求诊 门诊以原发性高血压 高血压性心脏病 代偿 期 收住院 三 既往史 原发性高血压 病史 长期服用罗布麻片 慢性支气管炎 病史 先天性失明 无内分泌 传染 遗传病史 否认药物 花粉及食物过敏史 无外伤及手术 史 无输血史 四 入院查体 T 36 5 P60 次 分 R 22 次 分 BP 150 90mmHg 发育正常 肥胖 神清合作 对答切题 自动体位 慢性病容 全身皮肤 巩膜无黄染 瘀点 瘀斑 浅表淋巴结未扪及肿大 头颅五官无畸形 外耳道 口鼻腔无脓性分泌物 乳突 眼眶无 青紫肿胀 乳突无压痛 双侧瞳孔等大等圆 0 4cm 对光反射消失 口腔粘膜无溃疡 咽喉 部无充血水肿 扁桃腺不肿大 颈部对称 颈软 无阻力 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流 征阴性 甲状腺不肿大 气管居中 胸廓对称无畸形 双侧肋间隙正常 两侧呼吸运动对 称 无增强减弱 节律规则 两侧语颤对称 无增强减弱 未触及胸膜摩擦感 皮下捻发 感 两肺叩诊呈清音 双肺未闻及干 湿性啰音及哮鸣音 心前区无隆起 心尖搏动在左 锁骨中线内 4 5 肋间隙 心界无扩大 心率 60 次 分 心律 心音正常 各心瓣区未闻及病 理性杂音 腹平坦 未见腹壁静脉显露 腹式呼吸存在 未见肠型及蠕动波 肝浊音界存 在 肝脾肋下未扪及 肝区无叩痛 无肌卫 无压痛及反跳痛 未触及包块 无移动性浊 XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 4 页 音 肠鸣音正常 未闻及气过水声及血管杂音 双肾区无叩击痛 脊柱生理弯曲存在 无 畸形 四肢无畸形 双下肢无水肿 关节无红肿 运动自如 无杵状指 趾 肛门 外生 殖器未查 生理反射存在 未引出病理反射 五 辅助检查 窦性心律 正常心电图 二 拟诊讨论 根据上述症状 体征及实验室检查 对诊断考虑如下 一 诊断 1 原发性高血压 有长期 反复头晕 头胀痛 耳鸣 眼花等症状 明确的高血压病史 入院血压 150 90mmHg 2 高血压心脏病 代偿期 明确的长期高血压病史 二 鉴别诊断 1 TIA 脑血管病变引起的短暂性 局限性脑功能缺失或 视网膜功能障碍 临床症状一般持续 10 20 分钟 多在 1 小时内缓解 最长不超过 24 小时 不遗留神经 功能缺损症状 头部 CT 常见因反复出血形成的钙化 MRI 常见流空效应 行头部 DSA 可明 确诊断 凡临床症状持续超过 1 小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA 本病员不支持 2 颈椎病 常以头痛或偏头痛 转头性头晕 恶心 呕吐 视物不清 视力下降 瞳孔扩大缩小 X 线可以相鉴别 本病人不支持 3 美尼尔氏综合征 患者常有上呼吸道感染史 头眩晕 恶心 呕吐 本病员不支 持 三 诊疗计划 给予降压 改善循环等对症支持治疗 完善相关检查 向患者交待病情 根据病情变 化 随时调整治疗方案 医师签字 2012 年 10 月 10 日 09 时 20 分 XXXXXX 主任查房记录主任查房记录 今日 XXX 主任详细询问患者病史及查体 患者老年男性 起病缓慢 病程长 反复 头晕 头胀痛 20 年 加重伴心悸 1 天入院 患病以来无恶心 呕吐 无畏寒 发热 无腹 泻 胸痛等症状 查体 T 36 2 P72 次 分 R20 次 分 BP 150 110mmHg 发育正常 肥胖 神清合作 对答切题 自动体位 慢性病容 全身皮肤 巩膜无黄染 瘀点 瘀斑 浅表淋巴结未扪及肿大 头颅五官无畸形 外耳道 口鼻腔无脓性分泌物 乳突 眼眶无 XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 5 页 青紫肿胀 乳突无压痛 双侧瞳孔等大等圆 0 4cm 对光反射消失 口腔粘膜无溃疡 咽喉 部无充血水肿 扁桃腺不肿大 颈部对称 颈软 无阻力 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流 征阴性 甲状腺不肿大 气管居中 胸廓对称无畸形 双侧肋间隙正常 两侧呼吸运动对 称 无增强减弱 节律规则 两侧语颤对称 无增强减弱 未触及胸膜摩擦感 皮下捻发 感 两肺叩诊呈清音 双肺未闻及干 湿性啰音及哮鸣音 心前区无隆起 心尖搏动在左 锁骨中线内 4 5 肋间隙 心界无扩大 心率 60 次 分 心律 心音正常 各心瓣区未闻及病 理性杂音 腹平坦 未见腹壁静脉显露 腹式呼吸存在 未见肠型及蠕动波 肝浊音界存 在 肝脾肋下未扪及 肝区无叩痛 无肌卫 无压痛及反跳痛 未触及包块 无移动性浊 音 肠鸣音正常 未闻及气过水声及血管杂音 双肾区无叩击痛 脊柱生理弯曲存在 无 畸形 四肢无畸形 关节无红肿 运动自如 无杵状指 趾 肛门 外生殖器未查 生理 反射存在 未引出病理反射 血常规 WBC5 41 109 L LY 1 53 109 L GR 64 9 LM 28 3 RBC 5 73 1012 L HGB 182g L PLT270 109 L 乙肝表面抗原 乙肝核心抗体 血糖 6 2mmol L 血沉 10mm L 肝肾功能未见异常 余 胸部正位片 胸廓对称 气管居中 两肺纹理清晰 肺野未见活动性病变 肺门结构正常 纵膈影不宽 心脏大小在正常范围内 两隔面光滑 肋膈角锐利 综上所述作出以下指示 原发性高血压诊断明确 高血压性心脏病在早期表 现不典型 仅有血压升高这一临床症状 当心功能代偿不全时 可出现左心衰竭的症状 轻者仅于劳累后出现呼吸困难 重者则出现端坐呼吸 心原性哮喘 甚至发生急性 肺 水肿 久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭 该患者结合病史高血压性心脏病 诊断成立 治疗上同意该治疗方案 并监测血压 注意心 脑 肾等靶器官有无损害 患 者老年 应严密观察 医师签字 2012 年 10 月 11 日 10 时 33 分 患者述头晕 头胀痛较前缓解 无心悸 精神 夜眠佳 胃纳好 小便正常 未解大 便 查体 T 36 6 P68 次 分 R19 次 分 BP 168 88mmHg 双肺呼吸音清 未闻及干 湿啰音及哮鸣音 心率 68 次 分 律齐 心音正常 各心瓣区未闻及病理性杂音 治疗上 给予麻仁丸润肠通便 余治疗同前 患者年老 严密观察病情变化 医师签字 XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 6 页 2012 年 10 月 12 日 09 时 20 分 患者述仍头晕 无头胀痛 双下肢放射性疼痛 精神 夜眠佳 胃纳好 大小便正常 查体 T 36 9 P70 次 分 R20 次 分 BP 138 86mmHg 双肺呼吸音清 各心瓣区未闻 及病理性杂音 腰椎重叩击痛 故考虑老年性腰椎退行性改变 治疗上给予腰息痛 维生 素 B1片口服治疗 余治疗不变 患者年老 严密观察病情变化 医师签字 2012 年 10 月 12 日 17 时 20 分 患者 15 时突发高热 T 38 3 即给予复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌注 抗病毒颗 粒 复方氨酚烷胺片口服 未缓解 于 17 时 10 分给予柴胡针 4ml 肌注 利巴韦林注射液 0 6 静脉滴注 患者年老 严密观察病情变化 医师签字 2012 年 10 月 13 日 09 时 20 分 患者述头痛 吞咽痛 精神 食欲差 大小便正常 查体 T 37 9 P68 次 分 R21 次 分 BP 130 90mmHg 扁桃腺充血 轻度肿胀 双肺呼吸音略粗 未闻及干湿性 啰音及哮鸣音 各心瓣区未闻及病理性杂音 考虑急性上呼吸道感染 治疗上加用头孢哌 酮舒巴坦钠 利巴韦林注射液抗感染 抗病毒治疗 余治疗同前 患者年老 严密观察病 情变化 医师签字 2012 年 10 月 14 日 08 时 40 分 今晨 3 时许 患者述发热 T 38 8 即给予柴胡 4ml 肌肉注射后缓解 今日查房仍 述头痛 吞咽痛较前减轻 精神 食欲差 查体 37 2 P76 次 分 R21 次 分 BP 150 88mmHg 因患者反复发热 出汗较多 给予维生素 C 氯化钾以维持水电解质平衡 余 治疗同前 患者年老 严密观察病情变化 医师签字 2012 年 10 月 16 日 09 时 10 分 患者述无头痛 吞咽痛 精神 胃纳佳 大小便正常 T 37 36 5 P80 次 分 R20 次 分 晨测 BP 154 96mmHg 扁桃腺无充血肿胀 双肺呼吸音清 未闻及干 湿性啰音 及哮鸣音 律齐 各心瓣区未闻及病理性杂音 今患者病情稳定 已达临床治疗效果 即 XXXXXXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXXXXX 科别 病区 内 床号 20 住院号 2012000223 第 7 页 请上级医师查看患者病情后准予今日出院 医师签字 出出 院院 记记 录录 入院日期 2012 年 10 月 09 日 10 时 30 分 出院日期 2012 年 10 月 16 日 09 时 20 特殊检查号 X 片 XY1210100036 B 超 1101028 胃镜 其他 入院诊断 1 原发性高血压 2 高血压性心脏病 出院诊断 1 原发性高血压 2 高血压性心脏病 3 急性上呼吸道感染 住院经过 患者因反