枸橼酸CRRT副本

枸橼酸抗凝在血液净化 中的应用,武汉大学中南医院重症医学科,田超,武汉大学中南医院重症医学科,连续性血液净化 Continuous Blood Purification （CBP） 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT),指所有连续,缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称,定义,CRRT的原理,弥散：溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程 跨膜弥散的过程称为透析 小分子毒素对流：溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动 血液滤过的基础 中，大分子物质 吸附：吸收大分子量物质 免疫吸附的基础,武汉大学中南医院重症医学科,常见毒素和细胞因子分子量大小,尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 多肽 Peptide 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 2微球蛋白 2-microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素-1 Interleukin-1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏子因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000,小分子物质,中 大分子物质,武汉大学中南医院重症医学科,血液净化的模式,连续性肾脏替代治疗 CRRT（CVVH,CVVHD,CVVHDF）间断血透 IHD长时低效血透 SLED腹膜透析 PD血液灌流 HP血浆置换 PE连续性血浆滤过吸附 CPFA体外膜肺氧和 ECMO,武汉大学中南医院重症医学科,目录,CRRT抗凝背景CRRT抗凝方式CRRT枸橼酸抗凝血液净化的临床多元化应用,武汉大学中南医院重症医学科,抗凝原则：CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生,滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）,武汉大学中南医院重症医学科,目录,CRRT抗凝背景CRRT抗凝方式CRRT枸橼酸抗凝血液净化的临床多元化应用,武汉大学中南医院重症医学科,常见的CRRT抗凝方式,肝素低分子肝素枸橼酸水蛭素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂,武汉大学中南医院重症医学科,肝素抗凝时的滤器中空纤维,武汉大学中南医院重症医学科,低分子肝素抗凝时的中空纤维,武汉大学中南医院重症医学科,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,武汉大学中南医院重症医学科,肝素是目前最常用的抗凝剂它可与抗凝血酶结合，使之构型改变， 活性增强，从而灭活凝血酶静推肝素3min后，均匀分布于血浆中， 起到抗凝作用,肝素,武汉大学中南医院重症医学科,用法：首剂30U/kg,维持510U/kg/h 监测方式：APTT/ACT1.52倍,优势疗效明显价格低廉检测方便代谢速度快可被鱼精蛋白中和,劣势HIT出血发生率高药代动力学多变受抗凝血酶水平干扰,肝素,VS,武汉大学中南医院重症医学科,低分子肝素,用法：首剂15003000u,维持150300u/h监测方式：抗凝血因子Xa 0.250.35U/ml,优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更稳定的药代动力学更稳定的抗凝效果,劣势价格较贵代谢时间长潜在出血风险大不易被鱼精蛋白中和抗X因子不易检测,VS,武汉大学中南医院重症医学科,无肝素抗凝,优势无出血风险,劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护理工作量大,VS,还有别的优势吗？,用法：肝素200U3000U预充管路,武汉大学中南医院重症医学科,目录,CRRT抗凝背景CRRT抗凝方式CRRT枸橼酸抗凝血液净化的临床多元化应用,武汉大学中南医院重症医学科,KDIGO的AKI指南的抗凝推荐,对于CRRT的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而非无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（鱼精蛋白中和）抗凝方式,武汉大学中南医院重症医学科,枸橼酸,4%的枸橼酸钠（柠檬酸），化学名称为： 2-羟基丙烷-1，2，3-三羧酸钠二水合物常用作为体外抗凝剂，枸橼酸根离子与 血中钙离子生成难解离的可溶性络合物 枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解 离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。,武汉大学中南医院重症医学科,钙离子的作用,武汉大学中南医院重症医学科,枸橼酸抗凝,用法：4%的枸橼酸钠150ml200ml/h监测方式：滤器后离子钙0.250.35mmol/L,优势不易出血抗凝效果稳定滤器管路寿命长抗凝检测方便增加生物相容性,劣势操作复杂代谢性碱中毒高钠血症枸橼酸蓄积,VS,武汉大学中南医院重症医学科,传统枸橼酸抗凝,无钙置换液,无钙透析液,废液,枸橼酸,钙剂,武汉大学中南医院重症医学科,新型枸橼酸抗凝,有钙置换液,有钙透析液,废液,枸橼酸,钙剂,碳酸氢钠,武汉大学中南医院重症医学科,枸橼酸抗凝应知应会,1分子枸橼酸转化为3分子的碳酸氢钠10ml 4%枸橼酸钠 相当于 7ml 5%碳酸氢钠血流量越低抗凝效果越好（100180ml/min）补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸量,武汉大学中南医院重症医学科,外周钙离子浓度0.961.02mmol/L,滤器后钙离子浓度0.250.35mmol/L,离子浓度,4000ML Na+ 113mmol/L Mg2+ 0.797mmol/LCl- 118mmol/L Ca2+ 1.60mmol/L 葡萄糖 10.6mmol/L,有钙置换液,5%NaHCO3250ml,Na+ 141mmol/L Mg2+ 0.75mmol/L Cl- 110mmol/L Ca2+ 1.50mmol/L 葡萄糖 10mmol/L 碳酸盐 35mmol/LK+ 呢?,配合使用,每4000ml加入10%KCl 1ml，K+浓度增加0.335mmol/l,算一算置换液中K+浓度4.0时，需加入多少ml？,武汉大学中南医院重症医学科,酸碱平衡,10ml 4%枸橼酸钠 7ml 5%碳酸氢钠,枸橼酸清除率20%25%,10ml 4%枸橼酸钠 5ml 5%碳酸氢钠,4L有钙置换液 PH=7.0,武汉大学中南医院重症医学科,注意：调整置换液量时同时调整 碳酸氢钠量！,250ml碳酸氢钠 PH=8.3,PH=7.4,治疗剂量,治疗剂量=置换液量+透析液量+脱水量+其他补充液,武汉大学中南医院重症医学科,废液量,大剂量,2012年KDIGO指南中推荐CRRT治疗剂量2025ml/kg/h,治疗剂量,临床中常出现机器报警，滤器凝血，更换置换液袋等情况,调整为2535ml/kg/h,当患者出现严重高钾血症，酸中毒危及生命时，采用“脉冲式”短时间内加大治疗剂量，可快速纠正内环境,612h内5060ml/kg/h,例:,CVVH 前稀释 低分子肝素抗凝 有钙置换液 2L/h5%碳酸氢钠 ml/hCRRT模式：CVVH 前稀释有钙置换液 2L/h4%枸橼酸钠 200ml/h5%碳酸氢钠 ml/h,武汉大学中南医院重症医学科,25,125,抗凝监测,2h,0h,Q6hQ8h,6h,个体化根具病情需要随时调整血气监测频率！,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,肝功能衰竭 TB60umol/L不可逆的低血压 BP80/40mmHg不可逆的低氧血症 PaO2 2.5,总钙增加,枸橼酸抗凝并发症,代谢性碱中毒,枸橼酸用量增加,碳酸氢根增加,代谢性碱中毒,高钙血症时慎用枸橼酸（游离钙1.5）,应选用无钙置换液,CRRT过程中的问题,血泵或置换液泵停止时 注意暂停枸橼酸和碳酸氢钠避免从体外循环管路中抽血 再循环5%10%，反接2030封管液的选择（肝素&4%枸橼酸） 当置管过程中误穿动脉或反复穿刺时， 封管时慎用肝素，宜选择枸橼酸 体外循环管路中避免输入脂肪乳剂和血制品,CRRT过程中的问题,补钾的注意事项由置换液中直接补入时，应在置换液袋上作出明确标记置换液加入钾时，应将置换液平置，加钾后需摇匀；对于严重高钾或低钾血症时，需实时监测也可在滤器前补钾，方便调节,如何应用,贝朗 CVVH 前稀释 低分子肝素抗凝,有钙置换液,废液,钙剂,碳酸氢钠,武汉大学中南医院重症医学科,低分子肝素,如何应用,贝朗 CVVH 前稀释 枸橼酸抗凝,有钙置换液,废液,钙剂,碳酸氢钠,武汉大学中南医院重症医学科,枸橼酸,如何应用,金宝 CVVHDF 前稀释 低分子肝素,有钙置换液,有钙透析液,废液,钙剂,碳酸氢钠,武汉大学中南医院重症医学科,PBP,低分子肝素,如何应用,金宝 CVVHDF 前稀释 枸橼酸抗凝,有钙置换液,有钙透析液,废液,钙剂,枸橼酸,武汉大学中南医院重症医学科,PBP,碳酸氢钠,目录,CRRT抗凝背景CRRT抗凝方式CRRT枸橼酸抗凝血液净化的临床多元化应用,武汉大学中南医院重症医学科,血浆置换,血浆置换 （Plasma exchange） PE 使用离心或者膜式血浆分 离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除致病因子，同时向体内补充等量鲜血将或其他替代品,血浆分离器,废浆,鲜浆2L3L,等量置换 后稀释血流量：80150ml/min分浆速度：2530ml/min,Blood,新鲜血浆中含有枸橼酸钠，导致低钙,血浆分离吸附,血浆分离吸附 CPFA：用血浆分离器分离出血浆，再使用一次性吸附器对血浆进行吸附,血浆分离器,吸附器,贝朗血浆置换模式/CVVH模式血流量及分浆速度同PE,Blood,双重血浆置换,双重血浆置换：使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内,血浆分离器,血浆成分分离器,废液,置换液,CRRT