自身免疫性肝炎诊治 ppt课件.ppt

30 03 2020 1 非感染肝病诊疗中心主治医师医学博士 自身免疫性肝炎诊治 30 03 2020 2 自身免疫性肝病 AutoimmuneLiverDiseases ALD 30 03 2020 3 组织学上出现界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润 1 常同时合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制剂治疗有效 高免疫球蛋白血症 自身抗体 自身免疫性肝炎概述 AutoimmuneHepatitis AIH 多见于女性 30 03 2020 4 病因及发病机制 30 03 2020 5 AIH 遗传易感性 30 03 2020 6 组织学Histology 30 03 2020 7 肝腺泡 肝静脉终末支 terminalhepaticvenule 界板limitingplate 肝小叶示意图 30 03 2020 8 HE染色的正常肝小叶 30 03 2020 9 特征性AIH组织学表现 典型AIH病理表现 30 03 2020 10 界面性肝炎示意图 Plasmcellinfiltration 30 03 2020 11 Fig 1 界面性肝炎 Interfacehepatitis HE染色 x200 不是AIH的特异性病理表现 30 03 2020 12 Fig 2 浆细胞浸润 Plasmacellinfiltration HE染色 x400 30 03 2020 13 Fig 3 玫瑰花结 HepatocyteRosettes HE染色 30 03 2020 14 临床表现ClinicalManifestations 约有1 3的病例发病后类似急性病毒性肝炎 近2 3的患者起病缓慢 类似慢性病毒性肝炎表现 少数患者可发展为肝衰竭 30 03 2020 15 临床表现ClinicalManifestations 肝外表现 持续发热伴急性 复发性 游走性大关节炎 满月面容 痤疮 多体毛 皮肤紫纹 甲状腺炎和肾小球肾炎等表现 合并肝外表现时 多提示疾病处于活动期 30 03 2020 16 AIH分型 30 03 2020 17 重叠综合征OverlapSyndromes CzajaAJAnnInternMed1996 125 588 598 30 03 2020 18 自身抗体系列及自身免疫性肝病确认试验 9项 30 03 2020 19 30 03 2020 20 30 03 2020 21 核板核膜核孔复合物组成 核包膜结构 由80 100种不同的蛋白质组成 核孔复合物 30 03 2020 22 抗核抗体 抗核抗体 是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体 细胞核内含有DNA RNA 碱性组蛋白 非组蛋白 磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质 细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性 构成抗核抗体谱 30 03 2020 23 提示原发性胆汁性肝硬化抗体 抗线粒体抗体2型抗体 AMA M2 抗重组M2融合蛋白抗体 3E BPO 核点型靶抗原蛋白 SP100 抗核点抗体 在AMA阳性PBC患者中 阳性率约20 在AMA阴性PBC患者中 阳性率约60 核点型早幼粒细胞白血病蛋白 PML 抗核点抗体 90 PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体核膜型特异性相关的核孔复合体组分 GP210 核包膜蛋白抗体 30 03 2020 24 提示I型自身免疫性肝炎抗体 抗核抗体 anti ANA 抗平滑肌抗体 anti SMA 30 03 2020 25 提示 型自身免疫性肝炎抗体 抗肝肾微粒体 1型抗体 LKM 1 抗肝细胞溶质抗原 1型抗体 LC 1 30 03 2020 26 提示 型自身免疫性肝炎抗体 抗可溶性肝抗原 肝胰抗原抗体 SLA LP 30 03 2020 27 诊断DiagnosisofAIH 排除病毒性肝炎 酒精 药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病 转氨酶显著异常 高球蛋白血症 球蛋白 正常上限1 5倍 30 03 2020 28 诊断依据DiagnosisofAIH 血清自身抗体阳性 ANA SMA或LMK 1抗体滴度 1 80 儿童1 20 肝组织学见界面性肝炎 汇管区大量浆细胞浸润 而无胆管损害 无肉芽肿等病变 女性患者 伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效 30 03 2020 29 30 03 2020 30 2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准 HennesEM ZeniyaM CzajaAJ ParesA DalekosG KrawittEL etal Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis Hepatology2008 48 169 176 30 03 2020 31 治疗Treatment 30 03 2020 32 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 MannsMP CzajaAJ GorhamJD etal AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases Diagnosisandmanagementofautoimmunehepatitis Hepatology 2010Jun 51 6 2193 213 30 03 2020 33 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 绝对适应症 适用于AST 10ULN AST 5倍正常值 且 球蛋白 2ULN 组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死 免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人 但应权衡治疗风险 30 03 2020 34 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 相对适应症 具有乏力 关节痛 黄疸的患者 血清AST和 或IgG低于绝对适应症标准 组织学显示界面性肝炎的患者 骨质减少 精神异常 高血压 糖尿病 血细胞减少症患者 30 03 2020 35 2010美国肝脏病研究协会 AASLD 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略 禁忌症 血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者 静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎 硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者 如白细胞低于2 5x109 L或PLT低于50 x109 L 或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者 有椎体压缩 精神病 脆性糖尿病 未控制的高血压患者已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者 30 03 2020 36 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略 30 03 2020 37 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略 成人AIH泼尼松 等剂量泼尼松龙单一治疗 第1周泼尼松60mg d 第2周40mg d 第3周30mg d 第4周30mg d第5周及以后20mg d维持治疗 30 03 2020 38 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略 优先选用单一泼尼松 或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括 血细胞减少症 硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者 孕妇 肿瘤 要求短期治疗的患者 30 03 2020 39 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略 30 03 2020 40 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略 联合治疗 为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用 第1周泼尼松30mg d 硫唑嘌呤50mg d 第2周泼尼松20mg d 硫唑嘌呤50mg d 第3周泼尼松15mg d 硫唑嘌呤50mg d 第4周泼尼松15mg d 硫唑嘌呤50mg d 第5周及以后泼尼松10mg d 硫唑嘌呤50mg d维持治 30 03 2020 41 2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略 优先选择联合治疗的患者包括 绝经后妇女 骨质减少 脆性糖尿病 肥胖症 高血压 痤疮 情绪不稳定患者 30 03 2020 42 预后 Prognosis 30 03 2020 43 预后 Pro