结石性胆囊炎的诊治完整版本.ppt

结石性胆囊炎的诊治 胆囊的解剖与生理 胆囊位于肝脏下面 长8 12cm 宽3 5cm 容量约为30 60ml胆囊分底 体 颈三部胆囊壁由粘膜 肌层和外膜三层组成Aschoff窦功能 1 储存胆汁 2 浓缩胆汁 3 分泌粘液 4 排空胆汁 胆道解剖 胆石症 cholelithiasis 历史与现实 胆石症历史悠久 1975年6月8日 我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中 发现一具男性尸体 解剖发现其胆囊内有胆石270颗 这具古尸距今已有2151年历史 是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例 胆石症久盛不衰 现实生活中大约有10 的成年人患有胆石症 在中年妇女 胆石症的发病率可达15 老年人中发病率甚至可高达20 胆结石的形成 胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分 胆汁内的胆固醇能以胆盐 磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水 胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石形成的必要条件 所有胆结石都是在胆囊内形成的 但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石 胆汁的性状和成分分泌量 800 1000ml d肝胆汁 弱碱性 pH7 4 胆囊胆汁 弱酸性 pH6 8 成分 水分 无机成分 钠 钾 钙 碳酸氢盐 有机成分 胆色素 胆盐 胆固醇 卵磷脂 脂肪酸 形成结石的因素 1 长期高脂肪 高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多 造成胆汁中胆固醇过饱和 2 某些肠道疾病由于丧失了胆盐 也使胆固醇处于相对过饱和状态 3 胆道感染 胆囊壁发炎 其收缩功能减退 4 由于妊娠引起的胆汁淤滞 神经系统平衡失调 也可引起胆囊结石 5 长期禁食 静脉内营养 可导致胆囊内胆汁淤滞 结石形成 6 胃大部分切除或迷走神经干切断术后 也可使胆囊排空延迟 利于胆石的形成 胆石分类 按成份 胆固醇结石 胆汁中所含的胆固醇过多 溶解不掉而逐渐沉积 单发者居多 质地坚硬 呈圆形或椭圆形 结石内约含胆固醇98 外观呈淡黄色或灰黄色 表面光滑 X线平片不显影 胆色素结石 形状不定 质软易碎 剖面无核心或分层 称 东方型结石 结石由胆色素 钙盐 细菌 虫卵等组成 结石的大小不等 小的像泥沙 大的有黄豆大小 外表为黑色或棕红色 数目较多 体积较小 常常随胆汁的排放流动 成为胆总管结石 混合性结石 不论是胆色素结石或胆固醇结石 在结石形成后 又可以在原来的结石外面 再有胆固醇或胆色素 钙盐的沉积 从而形成胆色素胆固醇混合性胆石 X线平片常可显影 胆石分类 按部位 胆囊结石 多为胆固醇和混合性结石 总胆管结石 多为胆红素结石 肝内胆管结石 多为胆红素结石 Tangoduhl将胆囊结石患者分为四类 类为无症状 类为仅有胃肠胀 消化不良等症状 类为反复发作急性胆囊炎 具有胆绞痛症状 类为一些高龄及有冠心病 糖尿病等手术禁忌症的特殊病例 症状和体征大多数患者可长期甚至终生无症状 消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的症状 而嗳气 腹痛 恶心等表现可以是胆石症的症状 亦可以是消化性溃疡或功能性应激的症状 在一般人群中 餐后功能性应激发生率很高 以至于单凭症状而没有支持性的临床体征和诊断性研究 很难作出胆囊疾病的诊断 结石通过胆囊管时可有阻塞症状 也可能没有 暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛 而持续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎 与其他原因引起的腹绞痛不同的是 典型的胆绞痛是持续性的 而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时 常伴有恶心 呕吐 如无并发症则不出现寒战 高热 疼痛最常位于上腹部或右上腹 并向右肩胛区放射 诊断胆结石极少漏诊 但其诊断方法的相对准确性 简易性 安全性及价格等各不相同 可根据条件选择使用 B超显像 诊断胆囊结石的主要方法 其阳性率为98 特异性为95 胆囊造影CT检查X线平片 B超 一般直径0 3cm的结石即可显示出来 即使是0 1cm的结石也可以见到光点 其准确率可达95 左右 口服胆囊造影的结石阳性率相对较低 胆囊内结石的超声图像典型表现如下 胆囊内出现形态稳定的强回声光团 常显示新月状 半月状或圆球形 结石后缘有声影 当翻动身体时 结石随体位向胆囊低位方向移动 关于X线平片临床上尿路结石常为混合性结石 显影率较高 可达95 而胆囊结石大部分为胆固醇结石 少部分为胆色素结石 因其含钙盐量较少 故在普通平片中显示率不高 10 20 在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石 表现为小点状 星状 环状 分层环状的圆形或不规则阴影 结石常伴有慢性胆囊炎 如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面 胆囊壁钙化 平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影 一般叫做 瓷样胆囊 胆囊结石 平片示胆囊区三个阳性结石 形态稍有不同 周围钙化 各有较致密的核心 胆囊结石 B超示胆囊内强回声光团 后方有声影 胆囊结石 CT平扫示分层结石 核心密度更高 治疗 无症状胆石症 有症状胆石症 每年约有2 的病例可出现症状 在这些病例中 虽然有严重的并发症的潜在危险 但他们大多数都认为忍受痛苦 花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的 黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石 建议手术 1 糖尿病病人的胆囊结石 2 胆囊无功能 3 大的胆囊结石 大于2cm 4 瓷性胆囊 5 上腹部手术时发现的胆囊结石 6 上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者 择期手术时 可同时切除胆囊 合并糖尿病者 因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症 其死亡率比无糖尿病者高 倍 而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异 胆囊结石越大 合并胆囊癌的相对危险性越大 特别是结石直径 cm者 为了防癌最好将胆囊切除 胆囊壁钙化或瓷胆囊 这类患者约50 合并胆囊癌 应早期切除胆囊 合并胆囊的良性增生性病变 如胆囊息肉 胆囊腺瘤 胆囊壁不规则增厚 这些疾病与结石并存 将增加胆囊癌的发生率 有症状胆石症胆绞痛的发作很不规则 其无痛间歇期可为数日或数月 虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加 但也不会完全消失 有症状的患者发生并发症的危险性增加 应行胆囊切除术 经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式 择期摘除胆囊是很安全的 其死亡率仅为0 1 0 5 胆囊切除术不会引起营养不良 术后也不用限制饮食 腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择 目前是手术切除胆囊的金标准 大约5 行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而中转为开放手术 Laparoscopiccholecystectomy 拒绝手术或不适于手术的患者胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解 结石应未钙化 口服胆囊造影证实