眩晕快速筛查

业务学习业务学习 时间 时间 地点 地点 主讲人 主讲人 参加人员 参加人员 眩晕快速筛查 岳文龙 眩晕快速筛查 岳文龙 开场白 作为前庭功能的理解抑或眩晕的诊治 不少的 朋友都感觉十分的迷茫 这不仅在于这些内容无法像手术解剖 一样一目了然 同时 相关的讲述也仅仅限于理论的说教 与 日常临床工作相距甚远 缺少实用性 有鉴于此 面对平衡的 生理与疾病的内容 我们总是会发出如此的感叹 迷路迷路 真的让我们不能够清楚自己所走的路在何方 眩晕眩晕 不仅 病人受到疾病的煎熬 医生也时常感到晕 不知所措 无论医 学理论与技术的进步多么的迅猛 作为医生始终面对的是临床 实践 其中 Clinical 一词也就是医生要从患者的床边获得第 一手的诊断线索和治疗依据 因此 Beside bed 更加强调了 医生徒手的工作能力 即除了仪器与设备外 自己的物理检查 工夫 有鉴于此 这个帖子的宗旨在于为大家提供一点简便易 行的筛查技术 以便能够在第一时刻面对眩晕病人时能够循次 而行 为进一步诊断与治疗提供第一手的资料 面对眩晕 面 对前庭的认识 对于不少的临床医生而言 不能不说是一个棘 手的问题 正如前述 内耳的前庭器官深藏在颞骨内 细小而深邃 这也是的我们无法用眼睛去直接观察这些结构的模样与功用 至少 我们不能够在活体状态下里了解前庭的功能与改变 然 而 这并不意味着我们无法获取这类生理与病态的临床指征 从前庭系统的生理学中 我们知道了前庭器官的功用主要是前 庭与眼球或脊髓的联系 即 前庭 眼反射 Vestibular Ocular Reflex VOR 和 前庭 脊髓反射 Vestibular Spinal Reflex VSR 以此观察眼睛和脊髓的相关功能便可 以了解前庭的功能状态 目前 许多前庭功能的检查设备与技 术也多是围绕着这个主线展开的 临床上 我们不能够直接观 察到前庭功能的变化 更不能够循着手术的思路去获取眩晕病 人的诊断线索 但是 可以通过将前庭器官与眼球以及脊髓的 联系作为主轴 还是能够间接地了解眩晕的功能情况 本帖的 内容就是围绕着前庭 眼反射的眼震和前庭 脊髓反射的姿势 与步态观察项目讲解 力图在短短十分钟内能够对于眩晕病人 作出判断 即外周性还是中枢性疾病引发的眩晕 进而作出留 在耳科还是转诊神经科的抉择 总而言之 面对眩晕病人 我 们始终要记住去 看看眼睛 让病人站一站走一走 或许听起来 很简单的事情 却能够使我们规避不少的诊断遗漏或错误 尤 其应该强调的是眼睛是前庭的一面镜子 要想了解前庭功能 就去观察一下眼睛 其次 姿势与步态也反映了前庭的功能正 常与否 再让患者走动一下 便可以了解前庭功能的另一个方 面 朋友 当你看到这里的时候 当你读完这个帖子的时候 或许你会说眩晕也并不可拍 我们还是能够对此有所作为的 读了 Practical Management of The Dizzy Petients 一书 结尾有两页内容 章节名为 The 10 Minute Exam of The Dizzy Patient 主要是对眩晕患者进行简单快速的筛查项 目 曾经阅读过一些关于眩晕的书籍 但我依旧感觉书中的内 容颇为实用 因而加上自己的注释说给大家 以便共同享受 Joel A Goebel 教授的临床经验与见解 A A 接诊眩晕的第一时间 首先要观察的项目是自发性眼接诊眩晕的第一时间 首先要观察的项目是自发性眼 震震 SpontaneousSpontaneous NystagmusNystagmus 注注 释释 无论是门诊还是病房 当我们碰到眩晕病人 的第一眼 就是把我们的眼睛移动到患者的眼睛上面 特别是 注意观察是否存在着眼球震动的征象 首先 观察患者眼睛的 时候 不要给予任何的前庭诱发刺激 例如摇动或扭转头和颈 部 也尽少营造前庭的有效刺激环境 这种状态下 我们所 能够看到的眼震叫做自发性眼震 通常 前庭性眼震是一种 往返使眼球运动 有快慢相 有鉴于这种眼震朝一个方向速 度较快 我们称为快相 而朝向另一个方向速度较慢 称为慢 相 外观上 这种眼球运动犹如跳跃一般 也成为跳跃性眼 震 倘若眼震没有这种快慢相 如同钟表摆动一样 则称为 钟摆性眼震 外周姓前庭疾病时 患者朝向快相注视时 这 类眼震的振幅增强 而朝向慢相方向时 眼震的幅度降低 这 个规律就是亚历山大定律 倘若符合这个规律 这种眼震就 有提示了眩晕是周围性病变 临床上 检查自发性眼震的方 法是医生将自己的食指伸出 距离患者眼前 30 厘米 分别在 正中和左右偏斜 30 度的情况下 观察是否出现眼球的震颤 假如眼球偏离中线的角度大于 30 度 可能造成眼球的过度偏 斜 出现极性眼震 End Point Nystagmus 属于生理现象 当然 这种简便的检查方法仍然存在着注视问题 很容易程 度不同的抑制眼震 最好患者佩戴 Frenzel 眼镜 这不仅可 以将眼球放大 便于眼震的观察 同时 也能够阻碍患者的视 力 避免由于注视外界的物体而造成凝视性抑制 不利于眼震 的观察 检查自发性眼震的示意图 特别需要强调的是眼震的快慢相 即快相与慢相 其实 慢 相多是前庭功能低下的一侧 而中枢神经系统主要是司理眼震 的快相 因此 中枢性病变时 眼震的快相消失 没有了快慢 相的差别 这就是钟摆性眼震 预示着中枢性疾病引发的眼球 震颤 换句话说 眼震失去了快慢相的特征 就预示着非前 庭性疾病 其次 前庭器管属于两侧的对称结构 功能的对 称性是平衡维持的基础 当两侧前庭功能不对称时 便会出 现眼震现象 其中眼震的方向对于判断前庭功能亢进抑或低下 具有重要的参考价值 通常 眼震的快相较为明显 便于我 们裸眼观察 因而常常将快相标为眼震的方向 同时 也往往 是前庭功能亢进的耳侧 比如患者出现右向的眼震时 就表 明右侧的前庭功能是亢进的 而左侧前庭功能则处于相对低下 的状态 B B 倘若存在自发性眼震或者没有眼震的情况下 用注视的方法观察眼震是否出现或消失倘若存在自发性眼震或者没有眼震的情况下 用注视的方法观察眼震是否出现或消失 即凝视性眼震 即凝视性眼震 GazeGaze evokedevoked NystagmusNystagmus 注注 释释 正如我们所知 人体两侧前庭功能不对称时 我们可以看到患者呈现眼震 这主要是通过前庭 眼反射的途 径 但是 尚需要认识到内耳前庭器官的功能障碍所引发的眼 震主要属于周围性的 也就是说这种眼震的起源在前庭中枢以 外的末梢感受器 同时 这种外周感受器的病变可以被中枢神 经系统所代偿 从而使得这类眼震得以控制与消失 正常情 况下 当人体持续注视眼前的某一个目标时 便启动了中枢神 经系统的抑制作用 进而造成耳源性的眼震明显减弱或消失 这种通过持续性注视环境视标而引发眼震消失的现象 我们称 为凝视性抑 视频眼震图的观察 到床边凝视性眼震的检查方法 大家可能提出这样的问题 倘若采用上述注视检查者手指的方式检查这样的眼震 那么 岂不是与上述自发性眼震的方法雷同 其实不然 尽管都是采 用手指放在受检者的眼前 都是嘱咐其注视固定的视觉目标 但他们之间存在着本质的不同 严格意义上讲 自发性眼震是 在没有任何迷路刺激的情况下发生的眼球颤动 然而 当床边 的检查则没有必要的设备条件时 则仅仅需要医生将自己的手 指伸在受检者的眼前 嘱咐其注视某一方向予以观察 这里需 要注意的是这种注视不可以时间过久 否则 很容易形成凝视 引发的中枢抑制 因而影响对自发性眼震的准确观察 相形之 下 凝视性眼震是指凝视状态下才出现的眼震 患者往往没有 自发性眼震时 这种视觉方式可以又发出眼震 当然 患者佩 戴 Frenzel 眼镜跟能够避免注视的方法观察自发性眼震 从而 清楚地鉴别这两种不同的眼球运动 这是一种眼镜 配有 2000 度的近视镜片 这就使得受检者不能够看到外界的景物 消除了视觉的参与和干扰 不会下意识的注视周围目标产生凝 视性抑制 同时 这种镜片也具有放大作用 更利于对细小眼 震的观察 当然 采用视频眼震描记仪更好 因为可以利用眼 睛佩戴的红外线照相机记录 不仅可以闭眼避免光线的刺激与 凝视抑制 同时 也具有放大作用 更利于微小眼震的观察 但是 诊室或床边的情况下 我们无法进行这类更为复杂的检 查 因此 佩戴 Frenzel 氏眼镜就成为不错的选择 简而言之 面对眩晕患者 我们首先需要不加任何前庭刺 激刺激进行自然转状态下的眼球运动观察 假如发现自发性眼 震的话 则可以采用凝视实验的技术 以观察眼震是否明显减 弱或消失 凝视状态下 眼震消失则表明这种眼震属于周围的 前庭功能问题 否则 需要考虑中枢性疾病的可能性 即可转 至神经内科或脑外科进行甄别 假如没有发现自发性眼震的存 在 即可进入凝视性眼震的诱发程序 即通过持续注视眼前的 目标诱发眼震 以了解凝视性眼震的存在与否 因为凝视性眼 震属于隐匿性眼震 仅有通过凝视的方式才可以加以表现 因 而便有了凝视试验 也就有了由此引出的凝视性眼震的指征 C C 眼球追踪移动目标的功能 我们称为平滑追踪 眼球追踪移动目标的功能 我们称为平滑追踪 SmoothSmooth PursuitPursuit 注注 释释 眼球随着眼前物体的运动进行移动 以确保视网膜 的成像清晰 这种能力叫做平滑追踪 即追踪环境移动目标的 能力 其实 这种平滑追踪能力并不是前庭 眼反射的内容 也与外周前庭器官的功能没有直接的联系 之所以在此作为筛 查的部分 其目的在于鉴别诊断 即借助于这种功能的检查判 断视觉与中枢神经系统的功能完善性 为甄别外周与中枢性眼 震提供进一步的佐证 平滑追踪的示意图 检查者伸出自己的手指 置于患者的眼前 并以均速移动 手指 嘱咐患者用眼跟踪着这个移动的手指 其中这种手指的 移动可以沿着水平面进行左右方向的移动 也可以沿着垂直平 面上下运动 但需要记住的是手指移动的范围依旧限制在左右 偏离中线 30 度 即左右移动的总范围不超过 60 度 在眼震描 记过程中 则使用患者前方光标的移动来加以记录眼球的追踪 过程 当然 临床上已经观察到典型的眼震类型 而且 明确 地提示周围性病变 这种眼球平滑追踪检查也未必是必检项目 因为这仅仅是排查中枢性或眼部疾患的参考 并不反映内耳前 庭器官的直接状态 在自发性眼震存在的情况下 眼震符合外 周性病变的特点 这种检查项目仅适用于排除外周姓前庭疾病 是否并发中枢神经系统或视功能问题 倘若没有明确的眼震时 该方法可以用来鉴别中枢性眩晕的诊断 D D 扫视功能 扫视功能 SaccadesSaccades 注注 释释 扫视是眼球最快的一种移动功能 可以迅速锁 定环境中的目标 并有一个目标移动到另外一个目标 倘若我 们将双手的拇指分别置于患者眼睛的颞外侧 然后 嘱咐患者 轮番将视线注视这两个目标 正常情况下 中枢神经系统能够 控制眼球的运动 迅速将视线有一个目标转移到另外一个目标 而且 这种眼球的移动不仅速度快 也十分准确 确保了视网 膜成像的迅速与清晰 倘若扫视相关的反射弧中断 必将造成 这种眼球轮替移动的速度减慢或者缺乏准确性 换句话说 我 们将扫视速度减慢称为扫视迟缓 Slow Saccades 或者扫 视过度或不够 分别叫做过冲 Overshoots 或 低冲 Undershoots 景物扫视 从耳科的角度而言 与平滑扫视与视动功能一样 这些项 目都不属于前庭功能的评价序列 因为这些多是反映诸如中枢 神经或眼等前庭系统以外的功能状况 作为临床平衡调节的了 解 更多的是用于鉴别诊断 对于耳科医生 这些内容仅仅作 为了解 不需要特别的记忆与实践 因为这些都超出了我们这 个专业所涉及的范畴 而且 相关机理也较为复杂 不是三言 两语可以清楚描述的 E E 甩头试验甩头试验 HeadHead ThrustThrust TestTest 注注 释释 甩头试验 Head Thrust Test 是床边了解前庭 功能的主要方法之一 不仅操作简便 而且 也具有较高的特 异性 用双手扶住患者的头部 咐患者注视着检查者的鼻子 然后 将患者的头部朝一侧快速转动 20 度左右 同时 注意受 检者的眼球运动情况 倘若前庭功能正常 患者的眼球会一直 停留在检查着的鼻子上 实际上 随着头部朝向一侧的转动 造成同侧前庭感受器的兴奋 引发同侧眼球外直肌和对侧内直 肌收缩 导致眼球朝向头部转动的反方向移动 从而保持了前 面视靶在视网膜中的成像稳定与清晰 究其实质 这本是前庭 眼反射 Vestibular Ocular Reflex VOR 的表现之一 甩头试验时 眼球始终注视着检查的鼻子 眼球随甩头方向移动 其后 迅速相反方向运动 回到注视的 眼位 当一侧前庭功能损害时 随着头部朝向患侧转动 患者的眼球 不能够固视在检查者的鼻子上 而是随着转头的方向运动 随 后眼球便朝向视靶的方向快速扫视 回复到视靶上 即检查着 的鼻子 这表明一侧前庭功能完全或严重损害时 随着头部 的转动 同侧的前庭不能够活化 因此 眼球就不能够朝相反 方向运动 也难以保持视网膜图像的稳定性 头部运动时 除 了加速度刺激外 也带动了眼前景物的变化 这给视网膜造成 了视觉刺激 势必引发视动系统的活化 同样也造成眼球的代 偿性移动 也就是随着眼球朝头动侧移动后 很快朝向对侧移 动的所谓扫视 后者 表明了视觉对于前庭功能丧失的代偿 同时 也提示前庭系统的损害 究其实质 视觉环境改变是造 成视动系统代偿性眼动的主因 头动引发的加速度 也并非真 正的前庭 眼反射 倘若闭上眼睛时 便消除了环境的视觉刺 激 也就可能描记不到继发的矫正性扫视 因为闭眼其间视动 系统也不能够发挥作用 显然 甩头试验时 睁眼状态获得阳 性结果 提示同侧前庭功能严重甚或完全受损 但视动系统的 功能正常 假如闭眼进行眼震图描记不能够记录到矫正性扫视 可能进一步验证了前述的推断 睁眼时 仅能够发现患者不能 够保持视靶的注视状态 同时 没有继发的矫正性扫视 那么 就有可能存在着前庭和视动系统病损的共存 因此 睁眼与闭 眼状态下进行甩头试验 所得结果各不相同 其机理与临床意 义也需要细致甄别 这个神经反射弧的中枢主要在 脑干 由此可以想象 脑干的 病变也可以影响到甩头试验的结果 实际情况就是这样子 甩 头试验不仅能够评价清醒状态下的单侧前庭功能受损 而且 也可用于了解昏迷或意识不清患者的脑干功能 例如昏迷病人 的甩头试验中 倘若出现典型的中枢代偿 即纠正性扫视现象 表明脑干病损的程度不著 预后较好 反之 患者不仅不能够 出现前庭 眼反射的眼球反向移动 也没有随后的纠正性扫视 如同木偶的眼睛一样 无论如何的摆布头部 双侧的眼睛始终 固定不动 死死地定在头的眼眶里面 这种昏迷或意识不清病 人甩头试验中出现的这种眼球固定不动 我们称之为 木偶眼 而这种甩头试验也就冠以 木偶眼试验 Doll s Eye Test 的 称谓 临床上 这种患者多存在脑干的严重损害 预后常常较 差 由此可见 甩头试验不仅可以用于清醒状态 以评价前庭 功能的不对称性 而且 也可以用于对昏迷病人 了解的脑干 的功能状态和病情的预后 正常的甩头试验结果 即眼球朝向头部运动的反方向移动 保 持了视网膜图像的稳定 也就是前庭 眼反射的调节 前庭感受器损害时 直接影响到前庭 眼反射的正常调节 眼 球不能够朝头动的反方向移动 而是随着头动而动 其间由于 眼前景物随着头部的运动发生移动 直接刺激视视觉感受 引 发中枢参与的代偿性调节 也就出现了后来的眼球快速扫视 恢复到原来的注视位置 但是 闭上眼睛或环境黑暗时 这种 代偿性眼动消失 甩头试验的归纳图解 究其实质 甩头试验的存在体现了前庭功能的正常 或仅存在 轻微的功能损害 倘若存在有继发性的眼球扫视 则表明视觉 对于前庭系统损害带唱的神经通路良好 假如甩头后眼球不能 够保持注视 而是随头而动 而且 没有随后的扫视性复位存 在 也就是我们称为的木偶眼试验 可能提示脑干存在着严重 的病变 特别需要强调的是这个试验仅能够在前庭感受器明显 损害时才表现出典型的征象 其次 由于患者主要是水平面上 的头部运动 主要刺激水平半规管 因而更多地体现了上半规 管以及前庭上神经的功能状态 其中 甩头的方向决定了半规 管受到刺激的方式 即朝右侧甩头时 右侧半规管受到刺激而 产生兴奋 朝左侧甩头时 则左侧受到刺激而兴奋 也就是说 右侧甩头检查右侧前庭功能 左侧甩头侧主要检查左侧前庭感 受器 关于甩头试验的更多内容 请朋友们参阅本论坛 眩晕 与耳聋 栏目中的详细讲述 F F 摇头实验 摇头实验 HeadshakeHeadshake TestTest 注注 释释 之所以摇头进行眼震的诱发试验 主要在于三个半 规管内均内耳液充满 而这些半规管的感受器居于其中 因此 头部运动能够促使其内的液体流动刺激前庭感受器 进而启动 前庭 眼反射 最终出现眼震 显然 头部运动是半规管感 受器的最有效刺激 摇头实验就是利用这种原理进行前庭刺激 其次 三个半规管呈均呈弧形 分别构成了三个不同的平面 仅有沿着着个平面进行的头部运动 才能够对半规管内的液体 构成最大的离心力 即最大的运动刺激 按照 Flueren 定律 即眼震的平面与所受刺激的半规管平面一致 也就是说沿水平 面运动可以刺激外半规管 沿矢状面的前后摇头可以刺激上半 规管 而冠状面上的左右摆头则对后半规管构成刺激 三个半规管构成的运动平面 不同平面的摇头试验 前些天 有论坛里的朋友问我摇头与甩头试验之间存在着何种 不同 我没有及时回复这个问题 主要是计划在论述摇头试验 的章节里再以作答 摇头实验主要可以沿着三个半规管构成的 平面进行运动刺激 因而可以用于检查所有半规管的功能 相 形之下 甩头试验则常常沿着水平面进行运动 显然这种运动 仅仅对外半规管构成刺激 所以多用于评价外半规管 进而了 解前庭上神经的机能情况 由此可见 这两个试验所要评价的 对象不同 其中摇头实验或许用途更为宽泛一些 其次 摇头 实验时 运动的频率比较低 而甩头试验则相对较高 对前庭 构成的刺激就比较强烈 多用于判断比较严重的前庭功能损害 当然 甩头试验除了能够判断外半规管的功能 还可以为了 解椭圆囊的状况提供线索 这一点也是摇头试验所不具备的功 用 摇头实验 建立在平衡感受器位于液体环境中 这个环境能够 随着头部的运动而发生移位 进而刺激平衡感受器产生朝向中 枢的平衡信号 此外 平衡感受器两侧分布的解剖关系则形成 了中枢神经系统的对称性传入冲动 这就是外周感受器双侧功 能的对称性对于中枢判断平衡状态的必要条件 倘若双侧前庭 感受器的功能张力处于不一致的状态 必然造成眩晕的感知 由此可见 头部的运动能够对外周的平衡感受器构成有效的刺 激 这就是摇头实验作为前庭感受器诱发检查手段的生理学基 础 前庭感受器的液态环境 但是 就颅脑的结构而言 与运动感受有关的结构不仅包括内 耳 脑干前庭神经核也毗邻第 IV 室 而后者也含有诸如脑脊液 的水环境 因此 头的运动不仅能够刺激内耳的前庭感受器 同时 也对脑室附近的前庭神经核构成刺激 同样可以影响平 衡信号的传入 因此 摇头实验不仅可以判断前庭的疾病 脑 室的占位同样可以随着脑脊液的波动刺激前庭神经核引发眩晕 或眼震 因此 需要充分地认识这一点 正如我们所知 内耳 的半规管处于特定的空间位置 司理着不同平面的运动刺激 因而每个半规管拥有着独有的运动平面 采用不同平面的摇头 所引发的眩晕或眼震 多可以提示该半规管的疾病存在 相形 之下 前庭神经核则缺少这样摇头试验的特异性 因而脑池附 近的病变则缺乏这样的特点 利用这个特点可以加以甄别 其次 端坐位进行摇头实验时尚需要注意排除颈部运动构成的 刺激 进而与颈性眩晕加以鉴别 尤其是门诊检查过程中 让 患者坐在转椅上进行摇头实验时 很容易摇头的同时患者的颈 部也随着移动 将颈性眩晕误诊为前庭性疾病使然 摇头实验时 固定颈部 进行头部的转动 扭颈试验 即固定头部 转同身体 摇头实验 固定身体 摇动头部 综上所述 摇头实验需要确保颈部以下躯干的固定 方能够使 得头部运动对前庭器官构成有效的刺激 而这种刺激具有运动 平面的特异性 籍此