颈椎骨折脱位诊断与治疗-完整版本.ppt

颈椎骨折脱位 武威市人民医院骨一科徐志斌 颈椎解剖 1 生理性前屈2 6个椎间盘 7个颈椎 8对脊神经3 C1神经根从寰椎上方发出 C2神经根从C1 2椎间孔发出 C8神经根从C8 T1椎间孔发出4 横突有孔 内有椎动脉通过5 椎骨间靠3种关节连接 椎间盘 钩椎关节 Luschka关节 关节突关节6 主要韧带 前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 常见损伤部位 全脊柱 绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处 此处也正是生理性前凸的后凸的转换处 如颈1 2 颈5 6 胸11 12 腰1 2和腰4 5处的骨折脱位最为常见 约占脊柱骨折的90 以上 而胸腰段 胸11 腰1 2 的骨折 又约占脊柱骨折的2 3 3 4 颈椎骨折 上颈椎骨折 枕颈脱位 寰椎骨折 Jefferson骨折 寰枢脱位 齿状突骨折 单纯齿状突骨折少见 多合并寰枢关节脱位 Hangman骨折 创伤性枢椎前滑脱 下颈椎骨折 屈曲压缩型 泪滴样 骨折 伸展压缩型骨折 伸展牵引型骨折 侧方屈曲型骨折 垂直压缩 爆散 型骨折 屈曲牵引型 脱位 骨折 分类 屈曲压缩型 泪滴样 骨折 I度 椎体前缘变钝 上终板损伤 后方 II度 椎体前方高度丢失 上 下终板损伤III度 椎体压缩骨折伴纵裂IV度 椎体压缩骨折并向后移位3mm 后方韧带结构损伤 AllenClassification 分类 垂直压缩 爆散 型骨折 I度 上或下终板骨折II度 上 下终板均骨折伴纵裂 无移位III度 爆散骨折 向椎管内移位 分类 伸展压缩型骨折 I度 单侧椎弓骨折II度 双侧椎板骨折 无其他结构损伤III度 双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板 关节突骨折 椎体无移位IV度 III 椎体部分前脱位V度 III 椎体完全脱位 分类 屈曲牵引型 脱位 骨折 I度 小关节半脱位 后方韧带结构损伤II度 单侧小关节脱位 椎体脱位 50 III度 双侧小关节脱位 关节对顶 椎体脱位 50 VI度 双侧小关节脱位 椎体完全脱位 分类 侧方屈曲型骨折 I度 单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位II度 单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位 或对侧韧带断裂及关节突分离 分类 伸展牵引型骨折 I度 前方韧带结构损伤或椎体横骨折 椎间隙增宽II度 后方韧带结构损伤 椎体向后脱位 颈椎1 2半脱位 颈环枢椎半脱位 C5伸展压缩型骨折伴脱位 颈椎骨折 急性致命性创伤 其他外伤 急性致命性创伤 1 致命性气道损伤 1 气道阻塞 2 颈椎骨折 3 颈部钝性创伤 4 颈部穿透伤 2 致命性呼吸系统创伤 1 连枷胸 2 肺挫伤 3 张力性气胸 4 血胸 3 致命性循环系统损伤 1 休克 2 主动脉撕裂伤 3 心包填塞 4 腹内出血 急性致命性创伤抢救流程 一 紧急评估 紧急处理 不超1分钟 2 立即解除危及生命的情况 开放气道 保持气道通畅 进行心肺复苏术建立人工通气和人工循环 立即对外表能控制的大出血进行止血 注意 1 对外伤患者都需固定头部及使用颈椎固定器 尤其是意识不清或者有锁骨以上钝伤的患者 只有当颈椎伤害完全被排除时 才可以移除颈托 2 高度重视一些隐蔽情况 气道异物 下颌或颜面骨折 气管喉部断裂 潜在的内出血 1 紧急评估有无危及生命的情况 5 20s A 气道是否通畅 B 是否有呼吸 B 是否有体表可见大量出血 C 是否有脉搏 S 神志是否清楚 颈椎骨折的病人如果需要气道管理怎么办 二 次级评估与救治 1 二次评估 完整 简要 系统 1 病史询问获得重要信息 A 过敏史 M 询问长期或者目前使用的药物 P 过去史及怀孕史 原则上育龄期妇女必须做怀孕试验 L 上一餐何时进食 何种食物 E 之前发生何事或者处于何环境 2 详尽的体格检查 应与询问病史同时进行 心脏 呼吸 腹部 脊髓 头颅 骨盆 四肢 动脉 神经 3 必要的辅助检查 2 初步出血情况及出血量评估 碱剩余 是评估及监测出血及休克程度的敏感指标 轻度 3 5 中度 6 9 重度 10 避免过多检查耽误治疗时机 1 有神经损害症状及体征2 颈部疼痛3 其他部位严重外伤4 服用酒精 毒麻药品5 精神病人6 意识丧失 什么样的外伤病人需要拍片 入科后的早期处理 1 神经功能评价2 影像学评估3 药物治疗4 牵引复位 1 神经功能评价1 运动功能检查运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力评估 肌力评估分级依据MedicalResearchCouncil标准 在上肢肌力评估中包括 C5 肘关节屈曲 C6 腕关节伸展 C7 肘关节伸展 C8 中指屈曲 T1 指端外展 而下肢肌力评估的关键肌包括 L2 髋关节屈曲 L3 膝关节伸展 L4 踝关节背伸 L5 大踇趾伸展 S1 踝关节跖屈 最后一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能 检查结果可以用存在或者不存在来表示 2 感觉功能检查感觉功能检查包括全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉检查 感觉功能检查的结果可以表示为 消失 受损 正常 评分分别为0 1 2分 和前述运动功能相同 在评估感觉功能时不能遗漏骶尾部这个节段 可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在 可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4 S5节段的皮神经感觉功能 在感觉检查过程中最容易犯的错误是在检查上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应错误 C4感觉皮神经类似一披肩样分布于上胸部 肩部 延伸止于乳头上线边缘 因为大部分医生将乳头连线定义为T4感觉区域 所以没有经验的医生在在观察到皮肤感觉异常时容易将C4误认为T4 3 反射在损伤急性期 深部腱反射活动通常消失 肢体表现为弛缓性瘫痪 在脊髓休克恢复过程中 深部腱反射呈亢进状态 病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出 通常脊髓休克恢复在伤后24 48H内 原则上 诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立 A骶段 S4 S5 无任何运动及感觉功能保留B神经损伤平面以下 包括骶段 S4 S5 存在感觉功能 但无任何运动功能C神经损伤平面以下有运动功能保留 一半以上的关键肌肌力小于3级 D神经损伤平面以下有运动功能保留 至少一半的关键肌肌力大于或等于3级 E感觉和运动功能正常 ASIA脊髓损伤分级 2 影像学评估 1 完整的影像检查 如X片 CT MR 2 体征 影像学检查需结合起来 72岁老年女性 被汽车撞伤后至多处损伤 该图为损伤的MRI和CT图像 A CT矢状位重建提示在T6 7部位的螺旋形骨折脱位 B 颈部矢状位CT重建未提示颈椎脱位 尺突和枕骨大孔边缘凹陷的间隙小于12mm 因患者意识不清 不能评估神经功能 对患者进行MRI检查 C 正中矢状位T2相提示在上颈椎部位有一高信号区域 提示齿状突韧带损伤 D旁矢状位T2图像和E shorttauinvertedrecovery 图像在枕骨和寰椎之间有高信号影 提示存在骨折脱位可能 图4 图3所示病人的手术图像 病人行Halo头架固定颈椎 进手术室接受胸椎后路内固定手术 术中通过对头部颈椎的透视 A B 发现在施加轻微的牵引力时 枕骨和C1的距离加大 证实有枕颈脱位 行后路枕颈融合术 C 3 药物治疗 1 激素 稳定细胞膜 维持创伤后溶酶体的完整性 阻止蛋白溶解酶的释放 从而防止水肿 甲强龙的应用 见后 2 渗透性利尿剂 减轻脊髓水肿 20 甘露醇 每次250ml 1 2g kg 15 30分钟静滴 4 6小时一次 应用7 10天 3 增进脊髓血流量的药物 尼莫地平 2mg h 静脉用药 7 14天后改口服60mg 4h 纳酪酮 10mg kg 2小时一次 4 神经生长因子 NGF 是神经营养因子大家族中的一员 神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用 1000 2000pg 也可术后肌肉注射 1000pg d 连续30天 尤其适合不全瘫患者 5 单唾液酸神经节苷脂 GML 体外实验研究发现 外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能 促进神经再生 初步实验研究显示 在急性期应用有助于脊髓功能恢复 特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用 临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复 用法 8mg kg 连续18 30天 应明白 脊髓损伤后的继发性损伤 应用大剂量MP 具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用 早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展 但不能转变其进展 早期应用MP足以产生抗氧化作用 时限 实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用 超过8h应用无效 具体方法 首次MP30mg kg作为冲击量15分钟内静脉输入 其配制浓度是25mg ml注射水 间隔45分钟 然后以5 4mg kg h 连续23h静脉滴入 甲强龙的应用方法和时限 其他治疗 1 低温治疗 低温可降低氧耗和组织代谢 同时可减轻水肿和炎症反应 局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87 左右 但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效 Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后1 4小时实施冷疗 54 获得神经功能改善 冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤 通常采用两条管子置于硬膜外 连续用4 C生理盐水灌注6小时或更久 2 高压氧治疗 2个大气压 2小时 每日2次 伤后用三天 1 复位时机 A 脊髓完全损伤或无损伤 可以延迟复位B 不全损伤 6小时内复位 2 床旁复位 重量5kg 2 5kgx脱位节段 每次增加2 5kg 间隔半小时拍片至完全复位 总重量20 25kg 3 全麻下复位 起始重量5kg 每次增加2 5kg 间隔5分钟透视至完全复位 重量5 16kg 4 牵引及复位 颈椎损伤中应注意的几个问题 1 避免将神经源性休克当成低血容量性休克 2 避免因做MR及CT而未能快速复位 3 鞍区感觉及括约肌功能未检查 4 X线检查不充分 范围不够以及医生阅片不仔细易误诊 32117例创伤 740例颈椎外伤 34例漏诊 10例不可逆性脊髓损害 最常见原因是X线检查不充分及读片错误 5 注意儿童 老人及强直性脊柱炎病人的特殊性 1 因为儿童头部通常较身体体积大 将身体放置在平板上时容易导致颈椎前屈 从而加重可能存在的颈椎损伤 因此 在该类病人脊柱发生损伤时 须将颈椎放置在神经功能位 如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷 或者在躯干部位放置一垫子 保持颈部略微后伸 2 若强直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折 对病人固定时要考虑到已经存在的脊柱畸形 脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度 若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展 牵张型脱位进一步加剧而造成严重后果 6 避免颅骨牵引用于颅骨骨折的病人7 颅骨牵引用于伸展牵引型损伤8 患者的神经功能无明显受损迹象 无论患者颈椎脊柱排列是否紊乱 在手术前行牵引治疗的意义都不是太大 Spine教程 脊柱损伤的早期评估和急诊处理 1 指征 1 脊椎骨折 脱位有关节突交锁者2 影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者3 截瘫平面不断上升 提示椎管内有活动性出血者4 脊柱不稳定因素存在者 手术 2 时机 6 8小时是治疗的黄金时间 3 手术入路 1 椎体或椎间盘损伤选择前方入路 2 关节突 椎板 韧带损伤选择后方入路 3 必要时前后联合入路 如何判断 颈椎损伤评分 参Wolter 前结构破坏或功能丧失2分后结构破坏或功能丧失2分矢状面相对水平移位 3 5mm2分矢状面相对旋转移位 11度2分牵拉试验阳性2分脊髓损伤2分神经根损伤1分椎间隙异常变窄1分估计负重损害1分总分大于5为不稳定 小于5为稳定 并发症 褥疮 截瘫病人长期卧床 皮肤知觉丧失 骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变 皮肤出现坏死 称为褥疮 引起感染和炎性渗出 并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎 褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡 褥疮分度 度 表皮无损伤 只是皮肤发红 但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者 此期为急性炎症反应期 度 表皮发红 糜烂 有水泡 组织缺损未及真皮 创面湿润呈粉红色 伴有疼痛 无坏死组织 度 由真皮达皮下 为喷火口状的组织缺损 伴有渗出液和感染 但几乎无疼痛 有坏死组织 度 深达肌腱及骨 有渗出液和感染 有坏死组织 如有神经损伤则伴有剧烈疼痛 褥疮防治 防治方法 保持床垫平软 避免尿粪污染 定期清洁保持皮肤干燥 每两小时翻身一次 日夜坚持 对骨隆起部位 如骶骨 大粗隆 足跟 髂骨嵴等处 用软垫或气垫保护 局部每日用25 50 酒精擦洗 滑石粉按摩 若已发生褥疮可行理疗 紫外线照射 换药时剪去坏死组织 并应用一些化腐生机类药物 待炎症控制 肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口 泌尿系统感染 由于括约肌功能的丧失 伤员因尿潴留需长期留置导尿管 易发生泌尿道感染和结石 男性病员还会发生副睾丸炎 防止方法 插导尿管时严格无菌技术 导尿管每周更换一次 冲洗膀胱每日1 2次 可用生理盐水 3 硼酸液或0 1 0 05 呋喃西林液冲洗 导尿管每4小时开放一次 以训练形成自动膀胱 避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小 鼓励病人多饮水 每日3000毫升以上 膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管 有感染时使用抗菌素治疗 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管 采用第4小时一次的间歇性导尿