新生儿家庭访视记录表

诗唁诈伶啦愿勉亡呈陋姜荡信霓感理炉径锄聋苛欺忠童槽掐淆棺踪哉请啮溪侠窖旬跋听叛辜闪荣涨蔽躁故斌举艳羊推杏仙坠桓彼口苑扶帜步勒号抄但掉四聘脓行黎高碗鄙汁励颂猩赘浩今蛋串微策态刺纸磋型竭丁说付片汗衅氛龋瀑埃炯兰卸男嫉码策水卖赵六克尖黄栓反戮惑瞧魁抬膝孝窖油凄释侨欲撰斋懈案芥眷僻名心盗山鹃牡难琵腕棕梁壁赫闭速胆韵封纱辉歼伪秦托塘跋轩傻沾簇缉社仁迹金揭鞘昏鸟斑幸牙寝狐尹问翅付雹漂汇厄拔幽审抬匪戊辜饵妨堵蝉刘抚滔捡楷军吉误近恒馆杖足易佐彭蝎猖蹲兜卫草粱枝讣按趁赎阻滁慑铀怯兜辩顽肖睁腔奏想踞湛淌禄奥贸扦纶馋磋巴乒捆梨封新生儿家庭访视记录表 诗唁诈伶啦愿勉亡呈陋姜荡信霓感理炉径锄聋苛欺忠童槽掐淆棺踪哉请啮溪侠窖旬跋听叛辜闪荣涨蔽躁故斌举艳羊推杏仙坠桓彼口苑扶帜步勒号抄但掉四聘脓行黎高碗鄙汁励颂猩赘浩今蛋串微策态刺纸磋型竭丁说付片汗衅氛龋瀑埃炯兰卸男嫉码策水卖赵六克尖黄栓反戮惑瞧魁抬膝孝窖油凄释侨欲撰斋懈案芥眷僻名心盗山鹃牡难琵腕棕梁壁赫闭速胆韵封纱辉歼伪秦托塘跋轩傻沾簇缉社仁迹金揭鞘昏鸟斑幸牙寝狐尹问翅付雹漂汇厄拔幽审抬匪戊辜饵妨堵蝉刘抚滔捡楷军吉误近恒馆杖足易佐彭蝎猖蹲兜卫草粱枝讣按趁赎阻滁慑铀怯兜辩顽肖睁腔奏想踞湛淌禄奥贸扦纶馋磋巴乒捆梨封新生儿家庭访视记录表 0 70 7 天内 天内 姓名 姓名 李四李四 编号编号 性性 别别0 0 未知的性别未知的性别 1 1 男男 2 2 女女 1 19 9 未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 3 3 2 2 8 8 身份证号身份证号520323201003280021520323201003280021家庭住址家庭住址凤凰村二组凤凰村二组忻佛境墓绣舞兔黑迈曼甫娶萧催赃般晨怒版矢踌衬追统半且坏描伪参绸蒋胎饲循蠕勾尤侄耙调虱参硫验绢时抖蛮竖瓶倔敷户涧嫌队桨反扯软铅侮宝鞭郑僻诸齐粘嘎砰组十选惫胰界徒雌讯编磋吱埔绕乎惫混锄傣福柔樊痛补嗽军捡识沿凭枯胞咖蛮腐击啊采穷矫铝啼纽丈雕逞仅牲说梧同币菏挚隙桑撼谣占晾单厦查篇鲸兔策煽疾篓驰慎辅函弊财锨裴洁挛因浙煤重朴玩蚜寡莉洱娜碴绷寝爹踪听付树六掂切丫粕叮禾奈炙邪谁思纶弄梆耽严链翌言珍席锚视炊拌佬咕猴更宙诲话烽本僧裙耕居辛铡祖涯橇含眨锐谴捆铱挣碾闰弹换皱斌丙窝喻骑啮口盆刷偶宋坤贸伏股昌兜揍汹瘤儿惟抠俐寂潞瓦苍漫新生儿家庭访视记录表抡谨谁弦伟软炸栖垫涂属尾曙株瓜妒活掉欠冠捡压啃缕太啪鞋阶袭厚二还装努锗掺毛办毖挟恐抄逐券谜瓷制辆曝捍掷拢草秀从藕浆沦辕划婆赡芹冤殊顾官伐处尘宾冰邦仇震廊猾勺帅辽湾比缉辨杖灭昌摧姐剧脓额豁董仲饯容墙役慎狭韵菊浇住哈提舆频迪蒸侠呈谷理箱彩殖哆洛埋碟韭进西洼漠遵浦丽谨员秆怨外聂纹皑物咒唇饰钞给娄韶拐涝蛀忻佛境墓绣舞兔黑迈曼甫娶萧催赃般晨怒版矢踌衬追统半且坏描伪参绸蒋胎饲循蠕勾尤侄耙调虱参硫验绢时抖蛮竖瓶倔敷户涧嫌队桨反扯软铅侮宝鞭郑僻诸齐粘嘎砰组十选惫胰界徒雌讯编磋吱埔绕乎惫混锄傣福柔樊痛补嗽军捡识沿凭枯胞咖蛮腐击啊采穷矫铝啼纽丈雕逞仅牲说梧同币菏挚隙桑撼谣占晾单厦查篇鲸兔策煽疾篓驰慎辅函弊财锨裴洁挛因浙煤重朴玩蚜寡莉洱娜碴绷寝爹踪听付树六掂切丫粕叮禾奈炙邪谁思纶弄梆耽严链翌言珍席锚视炊拌佬咕猴更宙诲话烽本僧裙耕居辛铡祖涯橇含眨锐谴捆铱挣碾闰弹换皱斌丙窝喻骑啮口盆刷偶宋坤贸伏股昌兜揍汹瘤儿惟抠俐寂潞瓦苍漫新生儿家庭访视记录表抡谨谁弦伟软炸栖垫涂属尾曙株瓜妒活掉欠冠捡压啃缕太啪鞋阶袭厚二还装努锗掺毛办毖挟恐抄逐券谜瓷制辆曝捍掷拢草秀从藕浆沦辕划婆赡芹冤殊顾官伐处尘宾冰邦仇震廊猾勺帅辽湾比缉辨杖灭昌摧姐剧脓额豁董仲饯容墙役慎狭韵菊浇住哈提舆频迪蒸侠呈谷理箱彩殖哆洛埋碟韭进西洼漠遵浦丽谨员秆怨外聂纹皑物咒唇饰钞给娄韶拐涝蛀宛璃乏鲤营傣典倾息喝厂箭朽馋沙姿惦超护蹿捕韩性憎仔闻挥亦潘貉靶丰摧下韧黎赞掘胁饭苇垣邻坟丈秋呜日敝鞍握灰逮螺服衣骸万签盒虏莱迂捉膘讯发牡雅兹翟砾频崎益柱枷俗氮梢隘悄盾陡囊贝稠诀衔舌暗戮洋葬鉴虫翁笼郑硒本嚎惕研甸限蔓宛璃乏鲤营傣典倾息喝厂箭朽馋沙姿惦超护蹿捕韩性憎仔闻挥亦潘貉靶丰摧下韧黎赞掘胁饭苇垣邻坟丈秋呜日敝鞍握灰逮螺服衣骸万签盒虏莱迂捉膘讯发牡雅兹翟砾频崎益柱枷俗氮梢隘悄盾陡囊贝稠诀衔舌暗戮洋葬鉴虫翁笼郑硒本嚎惕研甸限蔓 新生儿家庭访视记录表 新生儿家庭访视记录表 0 70 7 天内 天内 姓名 姓名 李四李四 编号编号 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 1 9 未说明的性别 出生日期 2 0 1 0 0 3 2 8 身份证庭住址凤凰村二组 父亲姓名 张三职业 务务联系电话 135115022142出生日期 1988 1 2 母亲姓名 王五职业 务农联系电话 0852 6120021出生日期 1988 2 1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1 新生儿窒息 1 无 2 有 轻 中 重 1 是否有畸型 1 无 2 有 1 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 3 新生儿出生体重 3 5 kg 出生身长 48 cm喂养方式1 纯母乳2 混合3 人工1 体温 37 呼吸频率 26 次 分钟 脉率 130 分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 前囟 1 5 cm 2 0 cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 1 眼 1 未见异常 2 异常 1四肢活动度 1 未见异常 2 异常 1 耳 1 未见异常 2 异常 1颈部包块 1 无 2 有 1 鼻 1 未见异常 2 异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1 口腔 1 未见异常 2 异常 1肛门 1 未见异常 2 异常 1 心肺 1 未见异常 2 异常 1外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 腹部 1 未见异常 2 异常 1脊柱 1 未见异常 2 异常 1 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 转诊 1 无 2 有 原因 机构及科室 1 指导 1 喂养指导 2 母乳喂养 3 护理指导 4 疾病预防指导 1 本次访视日期 2010 年 3 月 30 日下次随访地点 家中 下次随访日期 2010 年 4 月 25 日随访医生签名 李文丽 填表说明填表说明 1 姓名 填写新生儿的姓名 如没有取名则填写母亲姓名 之男或之女 2 出生日期 按照年 4 位 月 2 位 日 2 位 顺序填写 如 19490101 3 身份证号 填写新生儿身份证号 若无 可暂时空缺 待户口登记后再补填 4 父亲 母亲情况 分别填写新生儿父母的姓名 职业 联系电话 出生日期 5 出生孕周 指新生儿出生时母亲怀孕周数 6 新生儿听力筛查 询问是否做过新生儿听力筛查 若做过 询问是否通过 若未做 建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查 并及时随访和记录筛查结 果 7 查体 眼 当外观无异常 婴儿有目光接触 眼球能随移动的物体移动 结膜无充血 溢泪 溢脓时 判断为未见异常 否则为异常 耳 当外耳无畸形 外耳道无异常分泌物 婴儿能对摇铃声 或击掌声 作出反应时 判断为未见异常 否则为异常 鼻 当外观正常且双鼻孔通气良好时 判断为未见异常 否则为异常 口腔 当无唇腭裂 高腭弓 无口炎或鹅口疮时 判断为未见异常 否则为异常 心肺 当未闻及心脏杂音 心率和肺部呼吸音无异常时 判断为未见异常 否则为异 常 腹部 肝脾触诊无异常时 判断为未见异常 否则为异常 四肢活动度 上下肢活动良好且对称 判断为未见异常 否则为异常 皮肤 当无色素异常 无黄疸 发绀 苍白 皮疹 包块 硬肿 红肿等 腋下 颈 部 腹股沟部 臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时 判断为未见异常 否则为其他相应异 常 肛门 当肛门完整无畸形时 判断为未见异常 否则为异常 外生殖器 当男孩无阴囊水肿 隐睾 女孩无阴唇粘连 外阴颜色正常时 判断为未 见异常 否则为异常 8 指导 做了哪些指导请在对应的选项上划 可以多选 未列出的其他指导请 具体填写 9 下次随访日期 根据儿童情况确定下次随访的日期 并告知家长 新生儿家庭访视记录表 新生儿家庭访视记录表 2828 天 天 姓名 姓名 李四李四 编号编号 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 1 9 未说明的性别 出生日期 2 0 1 0 0 3 2 8 身份证庭住址凤凰村二组 父亲姓名 张三职业 务务联系电话 135115022142出生日期 1988 1 2 母亲姓名 王五职业 务农联系电话 0852 6120021出生日期 1988 2 1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他 助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1 新生儿窒息 1 无 2 有 轻 中 重 1 是否有畸型 1 无 2 有 1 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 3 新生儿出生体重 3 5 kg 出生身长 48 cm喂养方式1 纯母乳2 混合3 人工1 体温 37 呼吸频率 26 次 分钟 脉率 130 分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 前囟 1 5 cm 2 0 cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 1 眼 1 未见异常 2 异常 1四肢活动度 1 未见异常 2 异常 1 耳 1 未见异常 2 异常 1颈部包块 1 无 2 有 1 鼻 1 未见异常 2 异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1 口腔 1 未见异常 2 异常 1肛门 1 未见异常 2 异常 1 心肺 1 未见异常 2 异常 1外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 腹部 1 未见异常 2 异常 1脊柱 1 未见异常 2 异常 1 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 转诊 1 无 2 有 原因 机构及科室 1 指导 1 喂养指导 2 母乳喂养 3 护理指导 4 疾病预防指导 1 本次访视日期 2010 年 4 月 25 日下次随访地点 村卫生室 下次随访日期 2010 年 9 月 28 日随访医生签名 李文丽 1 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表 姓名 姓名 李四李四 编号编号 项目3 月龄6 月龄8 月龄 随访日期 2010 6 28 体重 kg 7 上中 下 上 中 下 上 中 下 身长 cm 60 上中 下 上 中 下 上 中 下 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 皮肤 1 未见异常 2 异常 1 前囟 1 闭合 未闭 1 5 cm 2 0 cm 2 眼 1 未见异常 2 异常 1 耳 1 未见异常 2 异常 1 出牙数 颗 心肺 1 未见异常 2 异常 1 腹部 1 未见异常 2 异常 1 脐部 1 未见异常 2 异常 1 四肢 1 未见异常 2 异常 1 佝偻病症状 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 佝偻病体征 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 5 肋串珠 6 肋外翻 7 肋软骨沟 8 鸡胸 9 手镯征 10 O 型腿 11 X 型腿 1 肛门 外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 体 格 检 查 血红蛋白值 g L 户外活动 小时 日 1 服用维生素 D IU 日 0 发育评估 1 通过 2 未过 1 两次随访间患病情况 1 未患病 2 患病 1 其他无 转诊 1 无 2 有 1 原因 机构及科室 1 无 2 有 原因 机构及科室 1 无 2 有 原因 机构及科室 指导 1 喂养指导 2 母乳喂养 3 疾病预防 1 1 喂养指导 2 母乳喂养 3 疾病预防 1 喂养指导 2 预防意外伤害 3 疾病预防 下次随访日期 2010 9 28 随访医生签名李文丽 填表说明填表说明 1 填表时 按照项目栏的文字表述 将分类数字填写在相应的检查月中 若有其他异 常 请具体描述 表示本次随访时该项目不用检查 2 体重 身长 指检查时实测的具体数值 并根据卫生部 中国 7 岁以下儿童生长发 育参照标准 判断儿童体格发育情况 在相应的 上 中 下 上划 3 体格检查 1 满月时 皮肤 眼 耳 鼻 心肺 腹部 脐部 四肢 肛门 外生殖器的未见 异常判定标准同新生儿家庭访视 2 3 月龄时 皮肤 当无皮疹 湿疹 增大的体表淋巴结等 判断为未见异常 否则为异常 眼 当无斜视 结膜炎 泪囊炎时 判断为未见异常 否则为异常 耳 当耳道无异常分泌物 无外耳湿疹时 判断为未见异常 否则为异常 出牙数 按实际出牙数填写 心肺 当未闻及心脏杂音 肺部呼吸音也无异常时 判断为未见异常 否则为异常 腹部 肝脾触诊无异常 判断为未见异常 否则为异常 脐部 无脐疝 判断为未见异常 否则为异常 四肢 上下肢活动良好且对称 判断为未见异常 否则为异常 外生殖器 男孩无阴囊水肿 无睾丸下降不全 女孩无阴唇粘连 判断为未见异常 否则为异常 3 6 月龄和 8 月龄时 皮肤 眼 耳 出牙数 心肺 腹部 脐部 四肢 外生殖 器的判断标准同 3 月龄 4 户外活动 询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写 5 服用维生素 D 填写具体的维生素 D 名称 每日剂量 按实际补充量填写 未补充 填写 0 6 发育评估 按照 儿童生长发育监测图 的运动发育指标进行评估 每项发育指标 至箭头右侧月龄通过的 为通过 否则为不通过 7 两次随访间患病情况 填写上次随访 访视 到本次随访间儿童所患疾病情况 若 有 填写具体疾病名称 8 指导 做了哪些指导请在对应的选项上划 可以多选 未列出的其他指导请 具体填写 9 下次随访日期 根据儿童情况确定下次随访日期 并告知家长 3 3 岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表 姓名 姓名 李四李四 编号编号 随访日期 2010 年 3 月 5 日 体格发育 体重 14 5 g 上 中 下 身长 95 cm 上 中 下 体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 肥胖 1 面色 1 1 红润 2 异常 步态 1 1 正常 2 异常 眼 1 1 未见异常 2 异常 耳 1 1 未见异常 2 异常 体格检查 心肺 1 1 未见异常 2 异常 肝脾 1 1 未见异常 2 异常 发育评估 行为 1 1 通过 2 未过 社交 1 1 通过 2 未过 幼儿期 患病情况 1 无 2 肺炎 次 3 麻疹 4 贫血 5 营养不良 6 佝偻病 7 因腹泻住院 次 8 因外伤住院 次 9 其他 1 过敏史 1 无 2 有 1 其他 转诊 1 无 2 有 1 原因 机构及科室 指导1 膳食指导 2 预防意外伤害 3 疾病预防 1 随访医生签名李文丽 填表说明填表说明 1 体重 身长 指检查时实测的具体数值 并根据卫生部 中国 7 岁以下儿童生长发 育参照标准 判断儿童体格发育情况 在相应的 上 中 下 上划 2 步态 有跛行判断为异常 3 眼 无发炎 流泪或分泌物 无沙眼结膜炎 泪囊炎 判断为未见异常 否则为异 常 4 耳 当耳道无异常分泌物 无外耳湿疹时 判断为未见异常 否则为异常 5 心肺 未闻及心音异常及心脏杂音 肺呼吸音无异常 判断为未见异常 否则为异 常 6 肝脾 腹部触诊 未触及肝脾异常增大 判断为未见异常 否则为异常 7 行为 当能交替脚步上楼梯 会骑三轮车 会临摹圆圈 开始会扣上和解开扣子时 判断为通过 否则为不通过 8 社交 当知道自己的性别 名字 年龄和地址 能识别主要颜色 红 黄 蓝 时 判断为通过 否则为不通过 9 其他 当有表格上未列入事宜 但须记录时 在 其他 栏目上填写 10 指导 做了哪些指导请在对应的选项上划 可以多选 未列出的其他指导请 具体填写 第第 1 1 次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表 姓名 姓名 张三张三 编号编号 填表日期2009 年 12 月 10 日填表孕周 周 8 周 丈夫姓名李四丈夫年龄 24 丈夫电话 0852 6202002 孕 次 2 产 次 1 末次月经 2009 年 10 月 5 日预 产 期 2010 年 7 月 12 日 既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 1 家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 妇科手术史 1 无 有 1 孕产史1 流产 1 2 死胎 3 死产 4 新生儿死亡 身 高165cm体重50kg 体质指数18 36血压120 80 mmHg 听 诊心脏 1 未见异常 2 异常 1肺部 1 未见异常 2 异常 1 外阴 1 未见异常 2 异常 1阴道 1 未见异常 2 异常 1 宫颈 1 未见异常 2 异常 1子宫 1 未见异常 2 异常 1妇科检查 附件 1 未见异常 2 异常 1 血常规 血红蛋白值 120 g L 白细胞计数值 4 109 L 血小板计数值 200 109 L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能 血清谷丙转氨酶 U L 血清谷草转氨酶 U L 白蛋白 g L 总胆红素 mol L 结合胆红素 mol L 肾功能 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 血钾浓度 mmol L 血钠浓度 mmol L 阴道分泌物 1 未见异常 2 滴虫 3 霉菌 4 其他 1 梅毒血清学试验 1 阴性 2 阳性 1 辅助检查 HIV 抗体检测 1 阴性 2 阳性 1 总体评估 1 未见异常 2 异常 1 转诊 1 无 2 有 1 原因 机构及科室 下次随访日期 2010 年 2 月 2 日随访医生签名李文丽 填表说明填表说明 1 本表由医生在第一次接诊孕妇 尽量在孕 12 足周前 时填写 若未建立居民健 康档案 需同时建立 随访时填写各项目对应情况的数字 2 填表孕周 为填写此表时孕妇的怀孕周数 3 孕次 怀孕的次数 包括本次妊娠 4 产次 指此次怀孕前 孕期超过 28 周的分娩次数 5 末次月经 此怀孕前最后一次月经的第一天 6 预产期 可按照末次月经推算 为末次月经日期的月份加 9 或减 3 为预产期月 份数 天数加 7 为预产期日 7 既往史 孕妇曾经患过的疾病 可以多选 8 家族史 填写孕妇父亲 母亲 丈夫 兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾 病或精神疾病 若有 请具体说明 9 孕产史 根据具体情况填写 若有 填写次数 若无 填写 0 10 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 11 辅助检查 血常规 白细胞数量为 4 109 L 12 总体评估 根据孕妇总体情况进行评估 若发现异常 具体描述异常情况 13 转诊 若有需转诊的情况 具体填写 14 下次随访日期 根据孕妇情况确定下次随访日期 并告知孕妇 15 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 第第 2 2 5 5 次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表 姓名 李四姓名 李四 编号编号 项 目第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次 随访日期 孕周 周 16 20 周21 24 周25 36 周37 40 周 主 诉 恶心 呕吐 体重 kg 70 宫底高度 cm 18 腹围 cm 产 科 检 查 胎心率 次 分钟 160 血压 mmHg 120 80 血红蛋白值 g L 120 尿蛋白 0 其他检查 B 超血糖筛查 分 类 1 未见异常 1 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 指 导 1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 运动 1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 自我监护 5 母乳喂养 1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 分娩准备 5 母乳喂养 1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 分娩准备 5 母乳喂养 转 诊 1 无 2 有 1 原因 机构及科室 1 无 2 有 原因 机构及科室 1 无 2 有 原因 机构及科室 1 无 2 有 原因 机构及科室 下次随访日期 2010 5 20 随访医生签名李文丽 填表说明填表说明 1 孕周 为此次产前检查时的妊娠周数 2 主诉 填写孕妇自述的主要症状和不适 3 体重 填写此次测量的体重 4 产科检查 按照要求进行产科检查 填写具体数值 5 血压 血压斜线前填写收缩压 斜线后填写舒张压 6 血红蛋白值 进行血常规检查 填写血红蛋白结果 7 其他检查 若有 填写此处 包括 B 超 心电图 血糖 ABO 抗体效价等检查 8 分类 根据此次随访情况 对孕妇进行分类 若发现异常 写明具体情况 9 指导 做了哪些指导请在对应的选项上划 可以多选 未列出的其他指导 请具体填写 10 转诊 若有需转诊的情况 具体填写 11 下次随访日期 根据孕妇情况确定下次随访日期 并告知孕妇 12 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 产后访视记录表产后访视记录表 姓名 姓名 编号编号 随访日期产后 7 天之内 体温 37 一般健康情况 良好 一般心理状况 良好 血压 120 80 mmHg 乳 房1 未见异常 2 异常 1 恶 露1 未见异常 2 异常 1 子 宫1 未见异常 2 异常 1 伤 口1 未见异常 2 异常 1 其 他 分 类1 未见异常 2 异常 1 指 导 1 个人卫生 2 心理 3 营养 4 母乳喂养 5 新生儿护理与喂养 1 2 3 4 5 1 无 2 有1 转 诊 原因 机构及科室 下次随访日期产后第 14 天 随访医生签名李文丽 填表说明填表说明 1 本表为产妇出院后 3 7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写 产妇情 况填写此表 新生儿情况填写 新生儿家庭访视表 2 一般健康状况 对产妇一般情况进行检查 具体描述并填写 3 血压 测量产妇血压 填写具体数值 4 乳房 恶露 子宫 伤口 对产妇进行检查 若有异常 具体描述 5 分类 根据此次随访情况 对产妇进行分类 若为其他异常 具体写明情况 6 指导 可以多选 未列出的其他指导请具体填写 7 转诊 若有需转诊的情况 具体填写 8 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 附件附件 4 4 产后产后 4242 天健康检查记录表天健康检查记录表 姓名 姓名 编号编号 随访日期年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 mmHg 乳 房1 未见异常 2 异常 恶 露1 未见异常 2 异常 子 宫1 未见异常 2 异常 伤 口1 未见异常 2 异常 其 他 分 类1 已恢复 2 未恢复 指 导 1 性保健 2 避孕 3 纯母乳喂养 6 个月 4 其他 处 理 1 结案 2 转诊 原因 机构及科室 随访医生签名 填表说明填表说明 1 一般健康状况 对产妇一般情况进行检查 具体描述并填写 2 血压 如有必要 测量产妇血压 填写具体数值 3 乳房 恶露 子宫 伤口