高尿酸血症代谢综合征ppt课件.ppt

高尿酸血症 代谢综合征 张勇 高尿酸血症 痛风 痛风 为嘌呤代谢紊乱和 或 尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病 痛风的临床特点 高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 特征性慢性关节炎和关节畸形 常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成 痛风的分类 痛风可分为原发性和继发性两大类 前者常与肥胖 糖脂代谢紊乱 高血压 动脉硬化和冠心病等聚集发生 高尿酸血症 高尿酸血症是引起痛风重要的生化基础 但是痛风的患病率远低于高尿酸血症 人体尿酸来源有两个途径 外源性占20 来自富含嘌呤或核蛋白食物在体内的消化代谢 内源性占80 是由体内氨基酸 磷酸核糖和其他小分子化合物合成的核酸所分解而来 从食物摄取或体内合成的嘌呤最终代谢产物是尿酸 高尿酸血症主要是内源性嘌呤代谢紊乱 尿酸排出减少与生成增多所致 概述 痛风的历史发展 自古以来 痛风好发于帝王将相 达官显贵 马其顿亚历山大大帝 圣罗马皇帝查尔斯五世和其子西班牙菲利普二世 腓特烈大帝以及英国和法国皇家历史中多位帝王均未逃过痛风的 魔爪 开创美第奇王朝的美第奇家族就有两位帝王因严重痛风不能执政或继位数年就死于痛风 我国的元世祖忽必烈晚年也因饮酒过量而饱受痛风之苦 使他无法走路和骑马领兵上阵 罹患痛风的科学文化界名人 那就更多了 歌德 莫泊桑 牛顿 达尔文 伽利略 达 芬奇 米开朗琪罗 马丁 路德 本杰明 富兰克林等均曾为痛风所苦 我国唐太宗时期的太子少师李纲 初唐四杰 之一的卢照邻 中唐的著名诗人白居易和文学家刘禹锡 清代书画家高凤翰等也深受 风痹症 引起的 足疾 折磨 卢照邻更是因为风痹症所困 辞官归隐山中 受不住疾病的折磨 投河而死 因此 痛风又被称为 王者之疾 帝王病 富贵病 在古巴比伦时代 痛风即被确认为一种疾病 是古代流行的疾病之一 特别是在埃及 希腊 罗马宫廷中盛行 古希腊人认为 痛风女神 据说是酒神和阿弗狄洛忒的女儿 由于偏爱 杰出人物 产生了这一 神的疾病 公元12世纪 一位名为RandolphusofBocking的修士首先使用英文字 gout 代表痛风 gout由拉丁文Gutta而来 是一滴的意思 以当时中世纪的医学概念 四体液说 而言 痛风是被认为是关节部位被魔鬼放了恶毒液体 1347年 中国金元时期四大名医之一朱丹溪在 格致余论 中首次提出痛风病名 并有上中下痛风方 直到17世纪 为痛风所苦的英国著名内科医生托马斯 塞登哈姆才第一次把痛风作为单个疾病从风湿病中划分出来 1776年 瑞典化学家Scheele证实痛风患者尿结石中含有一种有机酸 1797年 英国化学家Wollaston从自己耳廓上取下了一个痛风结节 并从中分离出了尿酸 人们才认识到沉积在关节和组织内的这种毒物就是尿酸 1798年 法国化学家AntoineFourcroy发现上述有机酸是正常尿液中的成分 取名为尿酸 1824年 英国内科医生Garrod用化学分析法在痛风病人血液中测出了高浓度的尿酸 他指出痛风发生的关键是尿酸生成过多 从此 人们对痛风认识有了新概念 1850年 英国医师GarrodAlfied 1819 1909年 确定痛风患者血液中尿酸浓度增高 并于1855年出版了第一部痛风专著 被誉为 现代痛风之父 1898年 德国人EmilFischer发现尿酸来自嘌呤代谢 1913年Folin和Denis首次介绍了血尿酸的测定方法 现代医学认为 痛风 gout 是一种由于嘌呤生物合成代谢增加 尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高 尿酸盐结晶沉积在关节滑膜 滑囊 软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病 痛风在世界各地均可发病 发病率的高低受环境 饮食习惯 种族 遗传 诊断标准和统计方法等多种因素的影响 各国报道差异较大 痛风多见于中 老年人 患病率随年龄的增加而升高 随着经济条件的改善 饮食结构的改变 生活节奏的紧张 近年来 高尿酸血症和痛风的发病有显著的年轻化趋势 痛风的患病率男性远高于女性 流行病学特征 临床特点与危害 痛风多见于体形肥胖的中 老年男性 女性很少发病 如有发病多在绝经期后 发病前常有漫长的无症状高尿酸血症史 临床表现 急性痛风性关节炎多数患者发作前无明显征兆 或仅有疲乏 全身不适和关节刺痛等 典型发作常于深夜因关节痛而惊醒 疼痛进行性加剧 在12小时左右达高峰 呈撕裂样 刀割样或咬噬样 难以忍受 受累关节及周围组织红 肿 热 痛和功能受限 多于数天或2周内自行缓解 首次发作多侵犯单关节 部分以上发生在第一跖趾关节 在以后的病程中 部分患者累及该部位 其次为足背 足跟 踝 膝 腕和肘等关节 肩 髋 脊柱和颞颌等关节少受累 可同时累及多个关节 表现为多关节炎 部分患者可有发热 寒战 头痛 心悸和恶心等全身症状 可伴白细胞计数升高 红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等 间歇发作期痛风发作持续数天至数周后可自行缓解 一般无明显后遗症状 或遗留局部皮肤色素沉着 脱屑及刺痒等 以后进入无症状的间歇期 历时数月 数年或十余年后复发 多数患者1年内复发 越发越频 受累关节越来越多 症状持续时间越来越长 受累关节一般从下肢向上肢 从远端小关节向大关节发展 出现指 腕和肘等关节受累 少数患者可影响到肩 髋 骶髂 胸锁或脊柱关节 也可累及关节周围滑囊 肌腱和腱鞘等部位 症状趋于不典型 少数患者无间歇期 初次发病后呈慢性关节炎表现 慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症 大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下 关节滑膜 软骨 骨质及关节周围软组织的结果 皮下痛风石发生的典型部位是耳郭 也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴 跟腱和髌骨滑囊等部位 外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物 皮肤表面菲薄 破溃后排出白色粉状或糊状物 经久不愈 皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存 关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏 关节周围组织纤维化和继发退行性改变等 临床表现为持续关节肿痛 压痛 畸形及功能障碍 慢性期症状相对缓和 但也可有急性发作 肾脏病变 1 慢性尿酸盐肾病尿酸盐晶体沉积于肾间质 导致慢性肾小管一间质性肾炎 临床表现为尿浓缩功能下降 出现夜尿增多 低比重尿 小分子蛋白尿 白细胞尿 轻度血尿及管型尿等 晚期可致肾小球滤过功能下降 出现肾功能不全 2 尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态 在泌尿系统沉积并形成结石 在痛风患者中的发生率在20 以上 且可能出现于痛风关节炎发生之前 结石较小者呈砂砾状随尿排出 可无症状 较大者可阻塞尿路 引起肾绞痛 血尿 排尿困难 泌尿系感染 肾盂扩张和积水等 3 急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急骤升高 大量尿酸结晶沉积于肾小管 集合管等处 造成急性尿路梗阻 临床表现为少尿 无尿 急性肾功能衰竭 尿中可见大量尿酸晶体 多由恶性肿瘤及其放化疗 即肿瘤溶解综合征 等继发原因引起 1977年ACR痛风关节炎的诊断标准 1977年美国风湿病学会 ACR 制订的角风诊断标准 当取材困难时 可用秋水仙碱诊断性治疗 如迅速显效 具有特征性诊断价值 痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性血尿酸为150 380 molL 2 4 6 4mg d 女性更年期以前 血尿酸水平为100 300 mol L 1 6 5 0mg dl 更年期后其值接近男性 37C时 血清尿酸的饱和度为420 mol L 7mg d 高于此值即为高尿酸血症 高尿酸血症可根据尿中尿酸排泄量 EUA 和尿酸清除率 CUA 分为3型 尿酸产生过剩型 占15 尿酸产生量增加 尿酸排泄低下型 占60 尿中尿酸排泄能力低下 和二者兼有的混合型 占20 其中以尿酸排泄低下为主要类型 高尿酸血症和痛风的危害主要是尿酸结晶在组织内 主要在关节和泌尿器官 沉积 造成组织学改变 引起痛风性关节炎 痛风石 痛风肾病 尿酸性尿路结石 痛风是一种全身性的代谢性疾病 常伴有肥胖 冠心病 血脂异常 高脂血症 糖耐量减低及2型糖尿病 并且可显著促进动脉粥样硬化的发展 使痛风患者心肌梗死 脑卒中 周围血管梗死的发生率显著增高 痛风常突然发病 没有任何前驱症状 夜间人睡时无任何感觉 睡到半夜 脚趾关节突然疼痛 发红 肿胀 步行困难 疼痛逐渐加强 到凌晨到达高峰 疼痛剧烈 难以忍受 天亮后逐渐缓解 此后夜间重复发作 一般持续2 3天后疼痛逐渐缓解 1 2周后症状彻底消失 如不予以降尿酸的治疗 再发的可能性很高 1 2 3 4 性别与年龄性别和年龄与高尿酸血症和痛风的发病密切相关 超重与肥胖肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风 体重与高尿酸血症呈明显相关 过量饮酒饮酒 酗酒是促进痛风发病最重要的因素之一 酒类可以促进痛风的发生 发展 三高膳食 高蛋白 高脂肪 高嘌呤吟膳食 痛风原因之一是由于嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增多所引起的 因此 过多食用富含嘌呤的食物会增加痛风和高尿酸血症的易感性 剧烈运动过度的体育锻炼或者是由于过量运动 会导致尿酸浓度升高 引起痛风性关节炎发作 5 6 7 紧张和应激长期精神紧张和心理压力也会造成尿酸代谢紊乱 精神刺激和应激可诱发痛风发作 其他因素有高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压等心脑血管病 肥胖 高血脂和糖尿病 同时 高血压等心脑血管病 糖尿病 高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素 痛风的危险因素 痛风的预防与治疗要个体化和分阶段 在不同阶段预防策略和治疗方法也不尽一样 应按照如下方针进行 对于一般人群和高危人群主要进行生活方式管理 对于急性期患者 主要是消炎 止痛等对症治疗 可使用秋水仙碱 非甾体类抗炎药 糖皮质激素 对于发作间歇期和慢性期的治疗目的是维持正常水平的血尿酸 可使用排酸药 苯溴马隆 商品名利加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 抑制尿酸生成药物 别嘌醇 但间歇期和慢性期的患者同时需要生活方式的指导 高尿酸血症和痛风的高危人群包括无症状高尿酸血症者 中老年肥胖男性 有痛风家族史者 高血压等心脑血管病患者 糖尿病与高脂血症等代谢性疾病患者等 痛风的药物治疗 痛风治疗的总原则 痛风的治疗总原则是合理的饮食控制 充足的水份摄人 规律的生活制度 有效的药物治疗 定期的随访复查 痛风治疗的目的是减少尿酸合成 促进尿酸排泄 纠正高尿酸血症 阻止痛风急性发作 最大限度地减少发作次数 防治痛风石 痛风性肾病与痛风性尿路结石 防治与痛风相关的疾病 包括高血压 高脂血症 糖尿病 肥胖 动脉硬化和冠心病等 科学地进行健康指导 提高生活质量 痛风的治疗 一般治疗 饮酒必须限制 尤其是啤酒和葡萄酒 应采取低嘌呤和低脂饮食 多饮水增加尿量 促进尿酸排泄 碱化尿液可选用苏打片 适当锻练 避免超重与肥胖 控制尿酸的终生治疗 控制尿酸的初期治疗6个月以后 初期关节炎发作的治疗 在痛风发作时 治疗目的是控制发作 以止痛为主 痛风性肾病与痛风性尿路结石的治疗 控制高尿酸血症是关键 避免有害肾脏的不利因素 防治尿路感染 治疗高血压 动脉硬化 糖尿病等合并证 控制尿酸的初期治疗 控制尿酸的初期治疗约需3 6个月 慢性关节炎期及痛风石的治疗 进入慢性期的患者大多数是没有得到早期治疗或不正规治疗造成的 治疗效果相对较差 治疗原则仍然是避免关节炎反复发作和保护关节功能 痛风的治疗 患者应长期控制嘌呤摄入 根据病情 限制膳食中嘌呤的含量 患者多伴有超重或肥胖 应控制能量摄入尽量达到或稍低于理想体重 体重最好能低于理想体重10 15 乙醇可使体内乳酸增多 抑制尿酸排出 并促进嘌呤分解使尿酸增高 诱发痛风发作 故不宜饮酒 保证液体入量充足 有利于尿酸排出 入液量应保持2000 3000ml d 以维持一定的尿量 促进尿酸排泄 防止结石生成 多供给富含矿物质的蔬菜和水果等成碱性食物 有利于尿酸的溶解与排出 但由于痛风患者易患高血压 高脂血症和肾病 应限制钠盐摄入 通常用量为每日2 5g 有氧运动虽然对血清尿酸值没有影响 但是可减少体脂肪 改善轻度高血压 增加高密度脂蛋白 改善糖耐量等 使得高尿酸血症的各种合并症症状改善 限制嘌呤 合理膳食 限制饮酒和刺激性食物 多饮水 充足的维生素和矿物质 适当运动 痛风的营养治疗 缓解紧张 07 尿路管理我国高尿酸血症和痛风患者中60 为排泄不畅 所以在进行干预和治疗时应以促进尿酸排泄为主 而不是控制尿酸生成 高尿酸血症和痛风患者多伴有尿路结石 尿pH对尿中尿酸的溶解度有很大影响 应保持适当的尿pH 预防尿酸结石和尿酸结晶的形成 高尿酸血症和痛风患者健康管理效果的监测 生活方式高尿酸血症是一种生活习惯病 因此它也是心血管疾病危险因素的观点很重要 对于生活方式的管理应优先于降低尿酸的药物疗法 对于明确不是由于不良生活习惯造成的高尿酸血症患者 应以降低尿酸的药物疗法为主 全身健康管理高尿酸血症常伴发其它生活方式病 如肥胖 内脏脂肪型肥胖 高脂血症 糖耐量异常 高血压 代谢异常综合症 因此应注意是否有其它合并症 尤其是心血管疾病 应定期进行心电图 血糖 血脂检查 为监测药物副作用 还应定期进行末血流图 肝功能 肾功能等检查 代谢综合征 代谢综合征的定义 代谢综合征是随着现代生活方式的改变而迅速发展起来的一组临床症候群 以前也称作胰岛素抵抗综合征 X综合征 是指多种代谢异常同时发生在同一个体的异常病理生理现象 这些异常主要包括中心性肥胖 糖代谢异常 空腹血糖升高 糖耐量异常 2型糖尿病或胰岛素抵抗等 脂代谢异常 高三酰甘油血症和或低高密度脂蛋白血症 高血压 高尿酸血症 血管内皮功能受损 低度炎症状态及血液凝溶异常 微量白蛋白尿 C反应蛋白及纤溶酶原活化抑制物 1增高 等 X 综合征 1988年Reaven注意到肥胖 2型糖尿病 或IGT 脂代谢异常 高血压 高胰岛素血症发生在一人身上 提出了 X 综合征 的概念 并把胰岛素抗性作为X综合征的主要特点 共同土壤 学说1995年Srern提出 认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的 共同土壤 即共同的危险因素 故又成为胰岛素抵抗综合征 目前又将这一组症候群称为 代谢综合征 由于代谢综合征把过去认为互不相关 彼此分割的疾病及代谢紊乱以胰岛素抵抗为其核心联系在一起 使人们对许多重要疾病机理的认识和处理发生了重大变革 故自90年代以来一直成为世界医学前沿的一大亮点 代谢综合征简史 代谢综合征发病高危人群 一 岁者 二 有 项或 项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者 三 有心血管病 非酒精性脂肪肝病 痛风 多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者 四 有肥胖 型糖尿病 高血压 血脂异常 尤其是多项组合或代谢综合征家族史者 五 有心血管病家族史 成人代谢综合征发病示意图 代谢综合征的患病率与年龄的关系 Prevalence Age years MenWomen 40 50 1 2 4 3 成年人患病率随年龄的增长而增高 我国代谢综合征流行病学特点 女性高于男性 北方地区高于南方区按IDF标准分别为23 3 和11 5 城市高于农村按IDF标准分别为23 53和14 7 根据中华医学会糖尿病学分会诊断标准目前中国城市社区20岁以上成人中代谢综合征 MS 的患病率为14 16 不良生活方式 不良饮食习惯 缺乏运动 心理压力 肥胖 高血压 高血脂 高血糖 中风 心肌梗塞 肝硬化 超重及肥胖的危害 代谢综合征 01 02 03 04 腹部肥胖或超重 糖尿病 胰岛素抵抗及 或葡萄糖耐量异常 脂代谢异常 高血压 代谢综合征的临床表现 代谢综合征多器官损害 血稠 血小板活化 脂肪肝 痛风 痴呆 动脉狭窄 冠心病 糖尿病 MS 多重危险因素控制代谢综合征 建立文明科学实用的生活方式 可总结为四句话十六个字 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 又称维多利亚宣言和健康四大基石 一 建立合理的生活方式是预防代谢综合征的最佳措施 二 控制体重是改善代谢综合征症状的重要措施 三 合理的药物治疗可延缓疾病进程 预防代谢综合征 代谢综合征的健康教育 一级预防 代谢综合征患者一般需要饮食 运动 药物的联合治疗 对于生活方式预防效果不佳或可能发生心血管疾病的高危人群 必须采用药物治疗进行二级预防 从总体而言 治疗方案必须能够调节代谢综合征的潜在机制 并降低各种危险因素 以减少对长期代谢和心血管改变的影响 但是代谢综合征的机制目前还不清楚 具有针对性的药物还没有出现 所以 目前应该针对代谢综合征的各种组分进行治疗 减少各种危险因素的相互作用 最终到达降低心血管疾病和糖尿病发生的风险 代谢综合征的健康教育 二级预防 1 调节血脂 2 降低血压 目前人们对能够改善胰岛素抵抗 延缓2型糖尿病发病 降低心血管病危险的药物有着越来越大的兴趣 糖尿病预防计划 DPP 结果显示 二甲双胍能预防或延缓糖尿病前期患者发生糖尿病 最近噻唑烷二酮类 TZD 的研究也表明其能有效预防或延缓糖耐量低减 IGT 和胰岛素抵抗的患者发生2型糖尿病 同样 其他研究也提示 阿卡波糖和奥利司他能延缓IGT向糖尿病发展当前还没有资料显示已经上市的噻唑烷二酮类能否降低代谢综合征 IGT或糖尿病患者发生心血管疾病的危险性 3 胰岛素抵抗和高血糖 1 下列关于原发性痛风不正确的是 A 多见于中 老年男性B 女性多在更