病历检查电子分析系统在医院医务部病历质量管理中的应用

病历检查电子分析系统病历检查电子分析系统 在医院医务部病历质量管理中的应用在医院医务部病历质量管理中的应用 摘摘 要要 目的 介绍运用 ISO9001 2000 质量管理体系中 PDCA 管理原理建 立的 病历检查电子分析系统 在医院医务部病历质量管理中的应用 方法 采用分阶段抽样方法 对该系统使用前与使用后抽样病历检查结果进行分析 和评价 结果 该系统使用前与使用后 抽样病历书写平均分数提高了 3 分 甲级病案率提高了 4 结论 通过该系统能够对病历质量进行更全面的分 析和评价 有利于正确地采取纠正或预防措施 以达到持续改进病历书写质 量的目的 关键词关键词 ISO9001 2000 质量体系 PDCA 循环管理法 病历检查电子分析 系统 AbstractAbstract Objective Introduce the application of ISO9001 the electrical medical records analyzing system based on 2000 Quality management system PDCA management theory by the Medical Affairs Department of hospital in examining the medical records quality Methods Compares and assesses the quality of medical records before and after the application of the system by sampling in several periods of time Results The average score of the medical records writing raise 3 points after the application of the system A brand medical records raises 4 percent Conclusion The system can evaluate and assess the quality of medical records more comprehensively to have advantages in amendment and prevention in reaching the goal of raise the quality of medical records writing KeyKey wordword ISO9001 2000 Quality Management System PDCA management theory the electrical medical records analyzing system Author s address Affiliated zhongshan hospital dalian university Dalian Liaoning 116001 China ISO9001 2000 国际质量管理体系是目前企业管理非常流行的管理体系之 一 它在企业质量管理方面起到的作用在世界范围内得到了公认 而病历在依 法治院的今天 它的功能从临床科 教 研资料数据库一跃成为 举证责任倒 置 最具说服力的书证 1 因此 运用新的管理手段 加强病历质量管理 是 十分必要的 我们医院于 2003 年通过了 ISO9001 2000 质量管理体系认证 运 用 ISO9001 质量管理方法来加强病历质量控制一直是我们的管理目标 而我们 运用的 ISO9001 管理体系的核心方法之一就是 PDCA 循环管理法 我院在整个病历质量控制管理中发现 医务部在病历质量检查过程中 均 是手写病历检查表 虽然对于每一份病历出现的每一个问题都进行了分析整改 但是缺乏整体病历质量问题的系统分析 从而影响了医务部对全院病历质量问 题的整体分析和评价 进而影响到病历质量管理中纠正和预防措施的制订和实 施 阻碍了病历质量管理体系的有效性和持续改进 引入 病历检查电子分析 系统 以后 医务部在病历检查标准的制订 病历检查 以及对检查结果的分 析处理和采取的纠正和预防措施等几个管理环节上 实现了 PDCA 循环 符 合了 ISO9001 2000 质量管理体系的要求 这样 医务部发现问题能及时反馈 处理 做到依法质控病历 提升病历质量 同时也进一步加强了医疗质量的管 理 2 1 1 PDCAPDCA 的概念的概念 PDCA 循环法又叫 戴明环 是一种动态循环的管理模式 是全面质量管 理的基本程序 它最早是由世界著名的质量管理大师戴明博士所倡导的 是一 种科学的系统的思维方法和管理程序 P Plan 策划 计划 D Do 执行 实施 C Check 检查 评价 诊断 A Action 总结 处理 提高 PDCA 循环以其特 有的这四个阶段 不断循环而形成了一种管理系统 这一系统是由一组共同作 用而又彼此独立的一系列管理环节组成的 通过这一系列的管理环节来使得管 理问题得到解决 PDCA 动态循环作为一种科学管理模式有着严密的逻辑性 是 一个不断前进的循环系统 每完成一个循环 整个系统就会提高一步 它所独 有的 总结 处理 提高 阶段 是一个螺旋上升的过程 在实现一个阶段性 目标的同时 管理水平也提高了一步 下一个循环便可以从一个更高的起点开 始 现代管理理论认为 有效的管理活动应该是一个持续改进与提高的过程 PDCA 循环法将帮助我们最终达成我们的质量管理目标 3 2 2 病历检查电子分析系统病历检查电子分析系统 的原理及的原理及模块组成模块组成 病历检查电子分析系统 的功能模块大致分为 病历检查评分标准设 置 病历检查数据录入 各项病历质量指标分析 以及 病历检查处理报 告 等四大功能模块 分别包含了 ISO9001 2000 质量管理体系中 PDCA 循环管 理系统中的 P D C A 四个控制环节 系统中 病历检查评分标准设置 功能模块分为 病历检查项目 及 病 历检查类别 两个选项按钮 我们以辽宁省下发的 病历书写基本规范 为基 础 建立并完善 病历检查评分标准 做为病历检查评分的依据 见例表 1 例表例表 1 1 病历首页检查评分标准 病历首页检查评分标准 项目项目要要 求求问问 题题扣分标准扣分标准 缺项 填写不全或错误缺项 填写不全或错误0 5 分分 项项 药物过敏栏空白或填写错误药物过敏栏空白或填写错误1 1 分分 未填写病理诊断未填写病理诊断1 分分 入院情况入院情况 1 主治医师首页签名一 主治医师首页签名一 般情况般情况 24 小时以内完成 小时以内完成 2 准确填写首页各项 准确填写首页各项 不能空项 不能空项 缺主治医师签字 代签 签错缺主治医师签字 代签 签错 5 5 分分 处处 诊断缺乏依据诊断缺乏依据5 分分 项项 遗漏重要诊断遗漏重要诊断3 3 分分 项项 诊断表述不当诊断表述不当2 分分 处处 首首 页页 15 出院诊断出院诊断 确切 依据充分 主次排确切 依据充分 主次排 列有序列有序 诊断顺序不当诊断顺序不当1 1 分分 注 我们按照病历书写规范的各项标准 对每一份抽查的病历进行综合评分并 记录 此项标准设置相当于 PDCA 循环管理法 中的 P 环节 这套系统里的 病历检查数据 录入功能模块就是医务部将日常检查或者 抽查的病历检查结果实施电子录入的过程 然后系统根据病历检查标准自动进 行评分和评价 录入内容见例表 2 例表例表 2 2 现 现 出 住院病历检查记分表出 住院病历检查记分表 患者 姓名 病历 号 床号 管床 医师 上级 医师 住院 日期 检查内容 综合评价 日期 检查人 注 医务部将日常病历检查结果按以上 病历检查记分表 的形式 录入到 病历检查电子分析系统 中 实现了医务部日常病历检查结果的电子化记录 此项标准设置相当于 PDCA 循环管理法 中的 D 环节 病历质量指标分析 模块则分为 科室指标分析 以及 医师指标分析 功能 系统对录入的检查结果 可以分类进行统计分析 并且能够分别针对各 科室及各医师的甲级病案率 病案合格率以及病历检查评分情况进行排序 而 且还能够实现对每一项具体病案书写错误发生率的统计排序 既增加了病案质 量分析的深度 还能够加强医务部对各临床科室和医师进行病历书写培训的针 对性 病案合格率统计分析结果见例表 3 例表例表 3 3 病案合格率统计分析表 病案合格率统计分析表 月份 季度 代码科室 医师 病历抽检份数不合格份数合格率 XXX001 骨外科 XXX002 内分泌科 XXX003 呼吸内科 XXX004 泌尿外科 注 该系统还可以针对各科室及各医师的甲级病案率 病历评分排序以及全院 病历各项书写错误发生率等进行统计分析 此项标准设置相当于 PDCA 循环 管理法 中的 C 环节 该系统中 病历检查处理报告 功能 则是由医务部人员 根据系统中各 项病历数据统计的分析结果 进行所采取的纠正或预防措施的录入模块 以达 到持续改进的目的 病历检查处理报告 见例表 4 例表例表 4 4 病历检查处理报告 病历检查处理报告 科室 医师 检查项目扣分情况 原因分析 整改措施 检查人 注 针对科室以及医师的病历检查进行最终的原因分析和整改 对于改善病历 书写质量和临床整体医疗质量都有积极的意义 另外 原因分析的结果还能够 及时发现行政管理方面的问题 对进一步加强对临床医师繁荣针对性培训和管 理制度的完善都有很大的意义 此项标准设置相当于 PDCA 循环管理法 中 的 A 环节 3 3 病历检查电子分析系统病历检查电子分析系统 在病历质量管理中的实际意义在病历质量管理中的实际意义 运用 病历检查电子分析系统 进行病历质量管理 加强了我院对病历检 查结果的全面分析和评价 在理论意义上 探索了 ISO9001 2000 国际质量管 理体系中 PDCA 循环法在我院医务部病历质量管理中的具体应用 而在实践意义 上 使用 病历检查电子分析系统 加强了我院医务部对病历质量问题的分 析深度 例如 医务部在检查病历中发现某项问题时 往往只局限于对该名上 级医师进行处罚的层面上 使用该系统以后 经过统计分析 我们发现这个问 题占所有检查病历问题的 30 那么仅仅采取纠正措施显然不能解决问题 医 务部便采取大范围的上级医师培训 以预防此类问题的再发生 取得了明显的 效果 达到了持续改进的目的 4 4 病历检查电子分析系统病历检查电子分析系统 在病历质量管理中的在病历质量管理中的效果效果 4 1 抽查 2007 年 9 月 1 日 试用 病历检查电子分析系统 前后各 100 份病 历检查数据进行统计和比较 结果见例表 5 例表例表 5 5 病历检查电子分析系统病历检查电子分析系统 使用前后对照表使用前后对照表 病历日期病历数量病历平均分数甲级病案率 2007 年 9 月 1 日 前 100 份95 分 88 2007 年 9 月 1 日 后 100 份98 分 92 4 2对照两组病历质