急性淋巴细胞性白血病删减版.ppt

急性淋巴细胞性白血病 血液肿瘤科 张淑慧 主要内容 二 学习目标 掌握 急性白血病病人的护理评估 主要的护理诊断及护理措施 重点掌握 急性白血病的临床表现 确诊方法 熟悉 1 白血病的分类 2 白血病的病因和发病机制 一 定义 急性淋巴细胞白血病 acutelymphoblasticleukemia ALL 是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤疾病 原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血 导致贫血 血小板减少和中性粒细胞减少 原始细胞也可侵及髓外组织 如脑膜 性腺 胸腺 肝 脾 或淋巴结等 引起相应病变 01 急性淋巴细胞性白血病 急性白血病 02 慢性白血病 三 分型 四 病因 五 临床表现 成人白血病大多以急性起病 以发热 感染 出血 进行性贫血及骨关节疼痛为主要临床表现 也有一部分患者起病较缓慢 白血病患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周 1 发热发热是白血病最常见的症状之一 尤其是那些体温在39 41 的患者 由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积 正常的造血功能受到抑制 患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏 加上自身免疫功能减退 极易出现各种感染 感染部位以咽部 上呼吸道 肺部 肠道及尿路多见 2 出血部位可遍及全身 以牙龈出血 鼻出血 皮肤瘀点或淤斑以及女性月经过多为常见症状 视网膜出血可致视力减退或失明 颅内出血可致头痛 恶心 呕吐 瞳孔不等大 甚至昏迷 死亡 3 贫血发病开始即有不同程度的贫血 一般血红蛋白下降到110g L以下 贫血常随疾病的进展而加重 出现头晕 头痛 心悸 耳鸣 胸闷 听力及视力减退等 4 骨关节疼痛白血病患者可出现骨和关节疼痛 常见为胸骨局部的压痛 自发性胸骨疼痛并不多见 5 淋巴结 肝大和脾大白血病患者可出现淋巴结肿大 多数为全身淋巴结肿大 6 神经系统表现由白血病细胞直接浸润所致 脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅内压增高 7 呼吸系统肺部可出现不同程度得白血病细胞浸润 表现为支气管浸润 栗粒样肺部病变及胸腔积液等 少数患者可以胸腔积液为首发表现 外周血象白细胞计数多在 10 50 109 L 少数100 109 L 伴有贫血及血小板减少 骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据 多数骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃 以有关系列的原始细胞核幼稚细胞为主 原始细胞占骨髓有核细胞的30 以上 做出急性白血病的诊断 六 辅助检查 其他免疫学 染色体和基因检查等 七 病例分析 康乐乐 女 28岁 因确诊白血病3月余 要求化疗来院 患者源于2016年5月底开始无明显诱因下出现心慌 无明显胸痛 发热等其他不适 未重视就诊 今至我院门诊复查血常规示 白细胞10 69 109 L 中性粒细胞1 56 109 L 中性粒细胞百分比14 6 淋巴细胞百分比52 1 单核细胞百分比26 26 血红蛋白43g L 血小板46 109 L 于6月30日只我院住院行骨髓穿刺示 原是淋巴细胞 占81 异常增殖 基本符合急性淋巴细胞白血病骨髓象 既往史 平素体质一般 自诉既往肌注 退热药 后出现手部水疱 体格检查 神志清楚 精神好 轻度贫血面容 辅助检查 本院骨髓穿刺示 红系增生 粒巨二系受抑和原幼淋巴细胞占1 确诊为急性淋巴细胞白血病 八 治疗 该病人的治疗 于2016年7月6日 8月11日 9月15日予VDCP方案化疗 长春地辛4mgd1 8 环磷酰胺1300mgd1 去甲氧柔红霉素15mgd1 3 地塞米松15mgd1 14 d15后减量 化疗结束后出院 护理目标 病人能积极配合 采取有效的防护措施 减少或避免出血 护理措施 1 病情观察 减少活动 增加卧床休息时间 做好各项护理 一 有损伤的危险 出血与血小板减少 白血病细胞浸润有关 九 护理 4 关节腔内出血或深部组织出血 立即停止活动 卧床休息 关节腔内出血抬高患者 深部组织出血注意测量血肿范围 局部冰块冷敷 必要时压迫出血 内脏出血监测生命体征 护理评价 病人能描述引起或加重 贫血的危险因素 5 患者进食高蛋白 高维生素 易消化或半流质 保持大便通畅 排便不可过度用力 以免诱发内脏出血 3 避免肢体的碰撞或外伤 清洗时避免水温过高和用力擦洗 禁止挖鼻 牙签剔牙 一旦鼻腔或牙齿出血 用棉球填塞加用0 1 肾上腺素或凝血酶 必要时遵医嘱输注血制品 6 护理操作轻柔 避免拍打 止血带不宜扎过紧或时间过长 拔针后延长按压时间 注射部位交替使用 避免局部血肿形成 2 眼底及颅内出血的预防及护理 若突发视野缺损或视力下降 提示出现眼底出血 应让患者卧床休息避免揉眼 若病人出现头痛 视力模糊 双侧瞳孔变形不等大等 提示出现颅内出血 立即通知医生 做好急救准备 口腔内加强口腔护理及漱口 至少每天三次 护理目标 能说出预防感染的重要性 积极配合 减少或避免感染的发生 睡前 便后用1 5000高锰酸钾溶液坐浴 每次15 20分钟 保持大便通畅 避免用力诱发肛裂 增加感染机会 护理措施 1 病情观察 2 预防感染 保持病室空气清新 每天通风30分钟 用消毒液擦拭桌面及地面 每天紫外线消毒房间30分钟 音质探视人员 粒细胞绝对值 0 5 109 L时 应保护性隔离 二 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗有关 遵医嘱用药 护理评价 能说出预防感染的重要性 加强营养 仅是高蛋白 高热量饮食 鼓励多饮水 三 活动无耐力与大量 长期化疗 白血病引起的代谢增高及贫血有关 护理目标 能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性 体力逐渐恢复 生活自理 护理措施 指导病人合理休息与活动 减少机体消耗量 避免过度疲劳 增加卧床休息时间 鼓励生活自理 护理评价 能说出活动无耐力下降的原因 给氧 以改善缺氧症状 四 预感性悲哀 与急性粒细胞白血病治疗效果差 死亡率高有关 A C E G B D F H 护理措施 评估病人的心理反应 向病人说明长期情绪低落可造成内环境失调 加重病情 尽量让病人保持乐观的心态 多关爱病人 树立战胜病魔的信心 护理目标 能正确对待疾病 悲观情绪减轻或消除 护士应耐心倾听病人的倾诉 了解其痛苦 鼓励病人说出内心的悲观情绪 鼓励病人建立良好的生活方式 听音乐 打太极等 做有意义的事 护理评价 正确对待疾病 减少悲观情绪 消化道的预防及护理 提供舒适的环境 选择症状最轻的时候进食 以清淡易消化 富含营养 适当纤维的食物 少食多餐 进食后避免立即平卧 护理目标 能说出化疗药物的不良反应并积极预防 口腔溃疡的预防及护理 加强口腔护理及漱口 每天至少3次 每次含漱15 20分钟 有溃疡的用1 2 碘甘油外涂 护理措施 选择合适的静脉 有远到近的原则 避免药物外渗 骨髓抑制的预防及护理 骨髓抑制最强时间一般是7 14天 恢复时间多为之后的5 10天 加强贫血 感染基础学的预防 观察和护