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压疮伤口评估记录及拍摄技巧 学习目标 1 掌握压疮的分期2 掌握压疮的局部评估3 掌握压疮相关表格的记录4 掌握压疮的拍摄技巧 压疮的概念 压力性溃疡简称压疮 皮肤或深部组织由于压力 或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤 常发生在骨隆突处 与体位相关的压疮好发部位 压疮的分期 压疮的分期 压疮的分期 压疮的分期 压疮的分期 压疮的分期 压疮的分期 压疮的评估 压疮的评估 整体性评估 局部评估 1 原因2 持续时间3 影响愈合的因素 1 部位2 压疮的分期3 压疮大小4 潜行及窦道5 基底组织6 渗出液的量 性状 气味7 压疮周边皮肤情况8 压疮有无感染9 疼痛 压疮相关表格的填写 Braden压疮风险护理单 Braden量表得分15 18分提示轻度危险 应根据病情动态评估 13 14分提示中度危险 每周评估并记录一次 10 12分提示高度危险 每3天评估并记录一次 9分提示极度危险 每天评估并记录一次 当患者手术或发生病情变化时随时评估记录 压疮 伤口 护理单 有变化随时填写 无变化至少一个星期写一次 压疮报告单 压疮个案的拍摄技巧 伤口图片病例收集标准 拍摄要求1 相机要求 不用闪光灯 2 清晰3 过程完整4 范围 角度一致5 颜色 亮度一致 照片要求6 有时间标识7 有测量工具8 护理方法 用品应用 压疮病人的护理查房 病例介绍 15床 伍XX 男 77岁 因 左臀部皮肤溃烂1周 于2016 4 8入院 现病史 1周前出现左臀部皮肤溃烂 自觉全身多处疼痛不适 纳差 收入本科 既往史 帕金森 尿失禁 西医诊断 全身多处压疮中医诊断 褥疮 气血亏虚 体格及辅助检查 体格检查 神志清 慢性病容 营养状态差 查体欠合作 左髋部不可分期压疮 大小20 10cm 基底颜色50 黑色 50 黄色 干 周围皮肤色素沉着 左髋部压疮上4cm处见三个皮肤破损 6点方向皮损大小2 5 2cm 基底颜色50 黑色 50 红色 湿润 渗液为浆液性 周围皮肤见色素沉着 10点方向皮损大小2 1cm 基底颜色100 黄色 湿润 渗液为浆液性 周围皮肤见色素沉着 1点方向皮肤大小3 3cm 基底颜色50 黑色 50 红色 湿润 渗液为浆液性 周围皮肤见色素沉着 左外踝见一4 4硬结 皮肤颜色苍白 辅助检查 白蛋白32 3g L 病情介绍 4月8日予烧伤膏纱块湿敷 采用暴露疗法 4月10日予器械清创后继续使用烧伤膏纱块湿敷 左髋部不可分期压疮 大小20 10cm 基底颜色50 黑色 50 红色 干 周围皮肤色素沉着 其余伤口情况同前 一 皮肤完整性受损 与长期卧床有关1 使用翻身枕 上气垫床 2 保持床单位清洁 干燥 无皱褶 避免局部刺激 3 加强肠内外营养 增加机体抵抗力 4 加强生活护理 二 便秘 与长期卧床 肠蠕动减慢有关1 观察肠蠕动 排气 腹胀及上次排便的时间 2 给予高维生素 高膳食纤维素的流质饮食 3 给予腹部顺时针按摩 促进肠蠕动 4 遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露或者灌肠 三 营养失调 与机体需要 疾病消耗有关1 静脉补充营养 如 白蛋白 脂肪乳 氨基酸等 2 提供多种维生素 果汁 3 监测生化指标中白蛋白比例 水电解质平衡 血脂 血糖等情况 四 生活自理能力缺陷 与四肢关节僵硬 躯体移动障碍有关1 落实生活护理 每天给予口腔护理及会阴抹洗 2 指导陪人每天至少擦浴一次 3 协助翻身拍背 五 肢体废用综合征 与长期卧床 缺少肢体活动有关1 每天康复治疗师给予肢体功能锻炼 2 督促患者行主动运动锻炼 六 潜在并发症 误吸 失禁性皮炎 DVT 感染误吸 1 指导陪人喂食时给予半坐卧位 进食完毕30分钟后才能摇低床头 2 宜半流饮食 嘱患者细嚼慢咽 吃完一口陪人检查口腔无食物残留后再继续喂食 3 进食时集中精神 避免与患者交谈 分散注意力 嘱患者进食时勿打瞌睡 六 潜在并发症 误吸 失禁性皮炎 DVT 感染失禁性皮炎1 给予留置尿管 注意观察尿管有无漏尿 如有漏尿 及时处理 2 保持会阴部清洁 每天会阴抹洗2次 六 潜在并发症 误吸 失禁性皮炎 DVT 感染DVT 1 勤协助患者翻身 指导陪人协助踝泵功能锻炼 2 注意双下肢保暖 避免穿紧身衣物 3 避免下肢静脉穿刺 六 潜在并发症 误吸 失禁性皮炎 DVT 感染感染 1 严格执行无菌操作 2 保持皮肤