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文档简介

1 附件一 医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 章 法 定 代 表 人 章 主要负责人 登 记 号 医疗机构代码 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制 2 表表 1 医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书 医疗机构名称开业日期 年 月 登记号 医疗机构代码 医疗机构地址 电话传真 邮政编码 姓名 性别 男 女姓名 性别 男 女 身份证号 身份证号 职务 职称职务 职称 法 定 代 表 人 学历 电话 主 要 负 责 人 学历 电话 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 牙科诊椅数 张 诊室 治疗室 处置室 观察室 核准科目 科室设置 申报单位保申报单位保证书证书 本单位保证 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实 合法 有 效 符合国家有关规范 标准和规定 如有不实之处 我单位愿负相应的 法律责任 并承担由此所造成的一切后果 法定代表人签字 单位公章 主要负责人签字 年 月 日 3 表表 2 医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构卫生技术人员登记表 姓 名性别身份证号职称执业资格执业类别执业范围联系电话 注 执业类别分医 执医 执助 乡村 药 中药 西药 护 技 检验 放射 超声波 口腔等 可另附页 4 表表 3 3 仪仪 器器 设设 备备 情情 况况 名 称数量名 称数量 血压计身高体重计 听诊器血糖仪 诊断床出诊箱 体温计治疗推车 观片灯氧气瓶 急救箱氧气瓶推车 电冰箱脉枕 针灸器具火罐 高压蒸汽消毒药品柜 档案柜计算机 打印机电话 电视机VCD 基 本 设 备 健康教育碟片紫外线消毒灯 急救 药品 注 本表适用社区卫生服务站 村卫生室 诊所 卫生站 医务室 5 表表 4 校校 验验 审审 批批 意意 见见 卫生计生监督员或 乡镇卫生院卫生监督协管员 初审意见 签字 签章 单位盖章 年 月 日 卫生计生综合监督执法局 主管科室复核意见 签字 签章 年 月 日 主管领导 审核意见 签字 签章 年 月 日 卫计局领导 审批意见 签字 签章 年 月 日 校验结论 2016 2017 年度校验 校验日期 2016 年 月
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