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前期训练登记调查前期训练登记调查 学校 姓 名性别男 女 出生年 月 年 月 现居住地址 邮 编 联 系 人联系电话 家庭其他成 员 优眼矫正视 力 一级盲 二级盲 一级低视 二级低 视 失明时间 先天 后天 岁 视力残疾影响行走的年 龄 失明原因外伤 疾病 其它 文化程度 文盲 小学 初中 初中以上 最高学历 经济来源 国家救济 家庭供养 个人所 得 独行范围户内 户周围 工作学习单位 公共场所 其它残疾肢体 智力 听力 语言 精神 其它 家庭情况 和睦 一般 偶有矛盾 矛盾极 大 基 本 情 况 工作经历 失明前 失明后 独行训练户内 户周围 工作学习单位 公共场所 随行指导户内 户周围 工作学习单位 公共场所 导盲用具盲杖 提供信息 帮助选购 其它 心理咨询 消除行走恐惧心理 树立信心 鼓励亲 友支持 知识普及 普及读物 亲友培训 传授方法 其它 定 向 行 走 训 练 服 务 需 求 转介服务 上学 技能培训 劳动就业 社会保障 其它 注 1 基本情况 和 定向行走训练服务需求 填写内容与 盲人定向行走 训练服务需求登记表 中所登记的内容一致 2 其他情况 可写表中未列出 但你认为有用的一些情况 3 其他需求 可写与定向行走相关 或者与提高盲人生活质量相关的一 些需求 4 以上内容尽量填满 且保持填写内容的准确性 前期调查 前期调查 导盲随行 独行技巧及盲杖技巧 实际应用及生活技能导盲随行 独行技巧及盲杖技巧 实际应用及生活技能 注 在所选分数后的 中打 计算所得分数填入下方空格中 初初 期期中中 期期末末 期期 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 项项 目目 2 1 02 1 02 1 0 基本动作 一人导多盲 进出门 引导入座 上下楼梯 过狭窄通道 换边随行 向后转向 导 盲 随 行 接受和拒绝帮助 上 下部保护 沿物行走 垂直定位 穿越空间 寻找失落物 上下楼梯 独 行 技 巧 请求帮助 两点式触地行走 斜杖而行 三点式触地行走 触地辨别 探索障碍物 上下楼梯 携杖上下滚梯 短杖技术 携杖置杖 盲 杖 技 巧 盲道行走 本表评估得分 总 50 分 与初期评估差值 初初 期期中中 期期末末 期期 20 年 月 日20 年 月 日20 年 月 日项项 目目 5 4 3 2 1 05 4 3 2 1 05 4 3 2 1 0 过 马 路 乘公交车 乘出租车 菜 场 医 院 卫生所 商场 超市 商 店 共 有 项 目 餐 馆 自 选 项 目 实 际 应 用 注 邮局 银行 公园 学校 机场 火车站 影剧院 工作地 集市 农田 菜
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