新版电子病历质控系统操作说明

1 资料类别 资料类别 操作手册操作手册 资料级别 资料级别 无无 资料文件名 资料文件名 新版质控系统操作说明手册新版质控系统操作说明手册 docx 数据用例文件名 数据用例文件名 无无 新版质控系统操作说明手册新版质控系统操作说明手册 资料拟订记录 资料拟订记录 拟制拟制 岳华良岳华良日期日期 2014 02 252014 02 25 审核审核 日期日期 批准批准 日期日期 2 资料修订记录 资料修订记录 日期日期修订内容简述修订内容简述修订人修订人审核人审核人 3 前言前言 产品介绍产品介绍 中联新版电子病历系统已经开发完成 并逐步进行完善和推广工作 但仅有的病历编辑 及管理系统并不能完全满足客户对病历实际业务管理需要 2013 财年初 产品中心 研发中 心共同提出重新梳理病历质控业务并参照同行 开发与新版电子病历系统配套的电子病历质 控系统 形成完整应用 提高市场竞争力 为后续新版电子病历普及推广打下基础 资料内容提要资料内容提要 1 新版质控系统业务流程介绍 2 新版质控系统各个流程操作说明 资料学习目标资料学习目标 熟悉并掌握新版质控系统各个模块操作流程 阅读对象及建议阅读内容阅读对象及建议阅读内容 对象角色对象角色阅读基础阅读基础建议阅读内容建议阅读内容 实施人员 具有新版电子病历系统实施经验 熟悉医院病历质控业务流程 全文 病历书写人员 临床病历书写经验 熟悉病历书写 基本规范 第 4 9 10 11 章节 质控医师 科室质控人员熟悉病历质控业务第 5 6 10 12 章节 病案质控人员熟悉病历质控业务第 7 8 11 章节 4 目录目录 前言 3 产品介绍 3 资料内容提要 3 资料学习目标 3 阅读对象及建议阅读内容 3 目录 4 1质控业务 6 1 1业务流程 6 1 2业务人员角色 7 2系统参数说明 7 3质控规则管理 8 3 1质控方案管理 8 3 1 1新增质控方案 9 3 1 2修改质控方案 10 3 1 3启用质控方案 10 3 1 4质控方案导入 导出 10 3 1 5质控方案引入 11 3 2质控规则管理 11 3 2 1编辑分组 11 3 2 2新增规则 12 3 2 3修改 删除规则 16 3 2 4调整规则顺序 16 4病历自检 16 4 1病人病历自查 16 4 2本次质控缺陷浏览 17 4 3缺陷历史记录 18 4 4缺陷定位 19 5 5环节质控 19 5 1自动检查 20 5 2人工检查 21 5 3病历查阅 22 5 4院级抽查 科级抽查 22 6终末质控评分 22 6 1病历完成 23 6 2终末质控评分 23 6 3病历提交与撤销 25 7病历接收管理 26 8终末抽查管理 27 8 1终末抽查评分 28 8 2抽查清单 28 8 2 1生成抽查清单 29 9质控清单 30 10病历超时管理 31 10 1超时申请 31 10 2超时审批 32 11病历召回管理 33 11 1病历召回申请 33 11 2病历召回审批 33 12报表系统 34 6 1 质控业务质控业务 1 1 业务流程业务流程 在线质控 病历文件 环节质控 病历自查 病历完成终末质控病历提交 接收终末抽查 病历修订 缺陷清单 图 1 1 1 在线质控在线质控 通过文档内容校验 文档书写任务设置 流程控制管理手段对病历进行质控 文档内容校验 在编辑病历过程中 通过文档校验动作 对文档内容进 行校验 文档书写任务设置 设置文档书写任务 包括书写时限 书写科室等 流程控制管理 通过文档依赖 超时管理等手段实现病历质控 2 病历自查病历自查 病历书写人 按照既定的质控方案 对病人病历的质量进行自我检查 参照检查 结果 对病历进行修改 3 环节质控环节质控 在病人全部病历完成前 由相关的质控人员对病历进行抽查管理 抽查管理的结 果生成缺陷清单供病历书写人员参考 并进行修改 4 终末质控终末质控 在病历提交到病案室前 由本科室的质控人员对本科室所有完成的病历进行质量 控制 终末质控结果生成缺陷清单供书写人参考修改 质控完成病历提交到病案 7 室 5 终末抽查终末抽查 病案室质控人员对提交到病案室的病历进行病历质量抽查 按照一定的抽查规则 生成抽查的对象 终末抽查的结果生成缺陷清单供病历书写人进行参考 有书写 人发起病历召回 读病历缺陷进行处理 1 2 业务人员角色业务人员角色 整个新版质控系统涉及的人员角色分析如下表格所示 参与角色参与角色参与业务参与业务业务说明业务说明人员组成人员组成 病历书写人 1 病历自查 2 病历召回申请 3 病历超时申请 对已书写所有病历进行质量自 查 发出超时 召回申请 临床医生 系统维护 1 流程参数管理 2 质控规则管理 3 抽查规则管理 系统关键参数设置 质控规则 抽查规则设置及维护 系统管理员 系统实 施人员 质控医师 1 环节质控抽查 2 病历召回审批 3 病历超时审批 环节质控及病历质控流程管理 主任医师 住院总 医务科质控员 病案室 质控员 科室质控员终末质控评分 对运行病历逐一检查 审核每 份出院病历质量并予以评分 主任医师 住院总 病案质控员终末抽查评分 已提交病案室病历进行抽查 对被 抽查病历逐一审核病历质量并予以 评分 病案质控员 2 系统参数说明系统参数说明 执行 电子病历管理 病历系统管理 系统设置 在系统设置界面中选择 质控设置 点击工具栏 修改 按钮 进行质控系统参数设置 如图 2 1所示 8 图 2 1 1 文档先后依赖 必须先书写某一份病历 才能书写另一份病历 具体设置请 参考新版电子病历系统设置 2 超过文档书写时限限制新增 新增超过书写时限的病历 系统自动检测超时 申请记录 经审批允许 则在审批允许的期限内完成病历新增 如无超时申 请记录 则新增超时病历时 自动弹出超时申请提示框 3 主活动结束后 N 小时自动完成 主活动结束 出院病人 在 N 小时后 病历 自动完成 进入可质控状态 4 文档接收后才允许终末抽查 进行终末抽查前必须进行病历接收 5 文档召回后 N 小时自动完成 文档召回审批完成后 N 小时后 病历状态自 动完成 6 其他参数 文档档案命名 文档责任部门命名 文档责任人命名 主体当前 状况命名等 作为系统参数 供系统窗口标题 菜单名称 按钮名称等调用 3 质控规则管理质控规则管理 9 3 1 质控方案管理质控方案管理 新版质控系统的质控方案由质控规则和评分方案组成 在质控业务流程中 医师自查 环节抽查 终末质控评分 终末质控抽查等各个环节均使用同一质控方案 同一质控方 案启用后 其余自动停止 启用状态的质控方案 其质控规则 评分方案不可维护 执行 电子病历管理 质控系统管理 质控规则管理 进入质控规则管理 模块 如图 3 1 所示 图 3 1 界面左侧为质控方案列表 已经启用的方案自动位于最前列 背景为蓝色高亮 界面右侧中间为当前方案下的质控规则信息 包括分组信息 分组分值 规则描述 扣分标准 判定方法等 右侧下方为质控规则查看区域 显示当前质控规则的具体信 息 3 1 1新增质控方案新增质控方案 质控规则管理界面 执行工具栏 新增方案新增方案 按钮 编辑方案名称 甲级下限 乙级 下限等信息 完成质控方案新增 如图 3 2 所示 10 图 3 2 3 1 2修改质控方案修改质控方案 执行质控规则管理界面中菜单栏 编辑编辑 下 修改方案修改方案 菜单项 可以修改方案名称 甲级下限 乙级下限等方案信息 注 已经在各个质控流程使用并产生了质控记录的方案不可修改 注 已经在各个质控流程使用并产生了质控记录的方案不可修改 3 1 3启用质控方案启用质控方案 选择需要启用的质控方案 执行质控规则管理界面菜单栏 编辑编辑 菜单下 启用启用 菜 单项 完成质控方案的启用 新版质控系统只能同时启用一个质控方案 故一旦某方案启用 则原启用方案自动停 止 3 1 4质控方案导入质控方案导入 导出导出 选择需要导出的方案 执行工具栏菜单 文件文件 下的 导出方案导出方案 菜单项 选择导出 路径和方案文件名 完成质控方案的导出 新增方案时 执行新增方案对话框中 引入引入 选择 本地文件本地文件 选择导出的质控方 11 案 完成质控方案的导入 如图 3 3 所示 图 3 3 3 1 5质控方案引入质控方案引入 质控方案可以引入 3 中类型的方案 本地质控备份 导出的质控方案 系统预置方案 系统内置 规则管理中不可见 系统中现有质控方案 相当于复制一个现有的质控方案 质控方案的引入方法请参照本手册质控方案导入 导出相关内容 3 2 质控规则管理质控规则管理 3 2 1编辑分组编辑分组 一个质控方案下有多个质控规则分组 一个分组下有多条质控规则 在增加质控规则 前 必须增加质控规则分组 执行工具栏 编辑分组编辑分组 弹出编辑分组对话框 编辑相关信息 执行 确定确定 完成新 增规则分组 如图 3 4 所示 12 图 3 4 在编辑分组对话框上方是分组信息列表 包含了分组名称 分组 说明等信息 在编 辑分组对话框下方是分组信息维护功能按钮 可实现新增分组 删除分组 分组位置调 整等功能 3 2 2新增规则新增规则 选择质控规则的分组 执行工具栏中 新增规则新增规则 按钮 在弹出的新增规则对话框中 编辑规则信息 完成质控规则的编辑 如图 3 5 所示 13 图 3 5 该界面各个参数含义如下 1 从属分组 默认为执行 新增规则 前光标指定的分组 可选择当前系统中 已有的分组 2 编码 自动生成 可编辑 3 规则描述 该项规则判定内容的描述 在后续质控流程中能够起到提示缺陷 的作用 不可省略 4 规则说明 该项规则的说明信息 可以省略 5 规则分类 单项扣分 相同的缺陷扣 1 次对应的分值 多项扣分 按照缺陷数量 累计扣分 单项否决 出现该项缺陷 直接将病历否决至对应等级 6 判断方法 1 人工判定 该项缺陷无法采用系统程序进行自动判定 需要相关的质控 人员进行人工判定 14 2 SQL 判定 通过编写 SQL 判定缺陷 判定的 SQL 要求返回 分值 描述 对象类型 对象名称 对象 ID 字段 多项扣分返回多行记录 分值 对象类型字段为数值 类型 其他字段为字符类型 其中 对象类型具体含义 0 新版病历 1 首页记录 2 住院医嘱 3 旧 版病历 4 护理记录 5 医嘱报告 对象名称具体含义 但对象类型为 0 3 5 时 对象名称为具体文 档名称 其他类型固定返回 首页记录 住院医嘱 护理记录 对象 ID 表示对象具体唯一关键字 编辑 SQL 时可以使用 3 个参数 OBJID 其值来源于 DOC QC OBJECT ID PATID 其值来源于 BZ MASTER CODES CODE EXTENDID 其值来源于 BZ ACT LOG EXTEND TAG 3 XQuery 判定 通过编写 XQuery 脚本进行判定 注 XQuery 中用 Doc S 表示文档内容 要求返回 分值 缺陷描述 多项扣分以符号 分隔 单项扣分不能以符号 结尾 4 程序判定 提供指定插件程序集名 类名称 方法名称 由系统预置插 件库提供 7 判定规则引用 引用当前系统中其他质控方案中相同判定方法的规则 如图 3 6 所示 15 图 3 6 8 缺陷对象 当判定方法为人工判定和 XQuery 判定时 可以选择判定对象 双击判定 对象列表中具体的判定对象 点击对象前的符号 完成选择 双击 已选择的判定对象 点击对象前的符号 去除当前判定对象 如图 3 7 所示 16 图 3 7 3 2 3修改修改 删除规则删除规则 选择需要修改 删除的规则 执行 质控规则质控规则 界面工具栏 修改规则修改规则 删除删除 规则规则 工具按钮 完成质控规则的修改 删除 注 已经使用并产生了使用记录的规则不可修改注 已经使用并产生了使用记录的规则不可修改 删除删除 3 2 4调整规则顺序调整规则顺序 选择需要调整的质控规则 执行 质控规则 界面工具栏中的 上移规则上移规则 下下 移规则移规则 完成质控规则顺序的调整 4 病历自检病历自检 4 1 病人病历自查病人病历自查 17 病人在院期间 书写人按照已经启用的质控方案 对该病人已经书写的病历进行质量 检查 并生成质量检查结果 书写人参照该结果 完成病历的修正 在住院医生工作站中 选择需要病历自检的病人 执行工具栏 病历自检病历自检 按钮 在 弹出的病历自检窗口中执行 自动检查自动检查 按钮 完成病历自检操作 如图 4 1 所示 图 4 1 在病历自检的窗口中 界面上方为当前启用的质控方案下质控规则的分组信息 界面 中间为质控规则及本次质控结果 包括缺陷数量 扣分值 缺陷描述等等 界面下方为 质控结果和功能按钮 包括 自动检测自动检测 和 打印检查报告打印检查报告 其中质控结果显示为 质质 控评分控评分 评级信息评级信息 并用不同的颜色区分不同的评级结果 绿色 甲级病历 橙色 乙级病历 红色 丙级病历 4 2 本次质控缺陷浏览本次质控缺陷浏览 执行 病历自检病历自检 窗口中 本次质控缺陷浏览本次质控缺陷浏览 页卡 显示本次病历自查结果中的缺 陷记录 如图 4 2 所示 18 图 4 2 4 3 缺陷历史记录缺陷历史记录 执行 病历自检病历自检 窗口中 历史记录历史记录 页卡 显示该病人所有的质控 记录 如图 4 3 所示 图 4 3 19 在该页面中 上方列表为该病人所有的质控记录 包括质控类别 质控等级 质控得 分 质控人员等信息 在该页面中 下方列表为当前选择的质控记录下具体的缺陷记录 包括规则描述 扣 分数 缺陷数 缺陷对象 处理说明等信息 4 4 缺陷定位缺陷定位 在新版质控系统中 通过各种质控流程 均会产生质控缺陷列表 在所有的缺陷列表 中 如果缺陷对象是新版电子病历对象 则会显示 定位定位 按钮 通过点击 定位定位 按 钮自动定位到该缺陷对象 如图 4 4 所示 图 4 4 注 在新版质控系统其他质控环节中 涉及到缺陷定位时 本手册将不再重复描述 注 在新版质控系统其他质控环节中 涉及到缺陷定位时 本手册将不再重复描述 5 环节质控环节质控 执行 电子病历管理 质控系统管理 环节质控管理 进入环节质控管理 界面 如图 5 1 所示 20 图 5 1 在工具栏选择需要执行环节质控的科室信息 该界面下方列表显示所有的对应质控对 象信息 包括质控状态 经治医师 主体姓名等信息 如果当前页面为 在院病人在院病人 提取状态为在院的病人病历 如果当前页面为 出院病人出院病人 提取状态为出院 且未完成的病人病历 5 1 自动检查自动检查 选择需要质控的对象 执行工具栏 质控检查质控检查 院级抽查院级抽查 科室抽查科室抽查 在弹出的病 历质控检查窗体中 执行 自动检查自动检查 如图 5 2 所示 21 图 5 2 5 2 人工检查人工检查 在上述病历质控检查窗口中 中间的列表区域显示了当前启用的质控方案下所有 的质控规则及分组信息 除了可以执行 自动检查自动检查 外 还可以选择具体的质控规则 录入缺陷数量 系统自动扣除相应的分值 如图 5 3 所示 图 5 3 22 5 3 病历查阅病历查阅 在环节抽查中 对于不能实现系统自动判定的规则 需要当前质控人员通过人工查阅 该病人的病历进行病历质控 在环节质控界面中 双击对应的病人 执行工具栏 查阅病历查阅病历 按钮 自动弹出查阅 窗口 显示该病人所有的病历信息 包括病案首页 医嘱记录 住院病历和临床路径等 信息 如图 5 4 所示 图 5 4 5 4 院级抽查院级抽查 科级抽查科级抽查 在质控业务中 环节抽查人员执行环节质控的对象范围有所区别 如 科室主任执行 本科病历的环节抽查 医务科质控员执行全院科室病历的环节抽查 新版质控系统根据 当前操作人员的操作权限区分当前质控为院级抽查或科级抽查 具有 院级抽查院级抽查 权限人员 可选科室范围为全院科室 具有 科室抽查科室抽查 权限人员 可选科室范围为当前操作员所属科室 6 终末质控评分终末质控评分 23 6 1 病历完成病历完成 终末质控是针对出院病人病历完成后 按照既定的质控方案进行质量控制 完成病历 质量控制后提交到病案室进行下一步的病历质控环节 病历完成的两个前提条件 出院病人 在病人入出管理病人入出管理中完成病人出院操作 终末质控之前的所有质控缺陷已处理完成 在 住院医生工作站住院医生工作站 中 执行工具栏 完成完成 按钮 菜单栏 病历病历 菜单下 完成完成 菜单项 右键病人列表 在弹出的右键菜单中选择 完成完成 如图 6 1 所示 图 6 1 6 2 终末质控评分终末质控评分 执行 电子病历管理 质控系统管理 终末质控管理 进入 终末质控管终末质控管 理理 选择条件科室 该界面下方显示当前科室所有病历已经完成的相关信息 包括 状 态 经治医师 科室姓名 住院号 入出院时间等 如图 6 2 所示 24 图 6 2 选择需要执行终末质控的病人 执行工具栏 质控检查质控检查 按钮 进行病历终末质控 如图 6 3 所示 图 6 3 在病历质控结果窗口中 执行 自动检查自动检查 按钮 系统根据已经已启用的质控方案 完成自动检查 对于不能由系统自动检查的项目 可以手工录入缺陷数量 由系统自动 完成扣分 执行质控检查完成后 点击 保存检查结果保存检查结果 完成病历终末质控 25 6 3 病历提交与撤销病历提交与撤销 对于已经完成病历终末质控 该病人病历状态变为 已质控已质控 在病历终末质控窗口 中切换到 已质控已质控 该列表显示所有已经质控的病人病历 选择需要提交的病人 执行工具栏 提交病历提交病历 按钮 执行右键菜单项 提交病历 完成病历提交 如图 6 4 所示 图 6 4 在病历终末质控管理窗口中 切换到 已提交已提交 页卡 列表显示一定范围条件下所有 提交的病人病历 通过修改范围提交 显示不同范围的病历已提交记录 如图 6 5 所示 26 图 6 5 在 已提交已提交 页面 选中某病人病历 执行工具栏 撤销提交撤销提交 右键菜单项 撤销撤销 提交提交 撤销该病人病历的提交记录 7 病历接收管理病历接收管理 提交到病案室的病历 根据系统参数 接收后才允许终末抽查接收后才允许终末抽查 决定是否需要进行接 收 参数设置请参考系统参数说明 执行 电子病历管理 质控系统管理 病历接收管理 进入病历接收管理 界面 设置科室条件 提交的时间范围 在 未接收未接收 页卡中列表显示所有符合条件的 已提交病历 如图 7 1 所示 27 图 7 1 在未接收病历列表中 选中某病人 执行工具栏 接收接收 按钮 右键 接收接收 菜单 在弹出的病历接收对话框中执行接收操作 如图 7 2 所示 图 7 2 完成病历接收操作后 切换到病历接收管理界面中 已接收已接收 页卡 该界面列表中显 示了既定范围条件内所有已接收的病历 8 终末抽查管理终末抽查管理 28 8 1 终末抽查评分终末抽查评分 终末抽查管理对于提交到病案室的病人病历 按照既定的质控规则进行质量控制 同 时新版质控系统提供抽查清单 根据一定的规则 自动抽取一定范围一定数量的病历进 行病历质控 执行 电子病历管理 质控系统管理 终末抽查管理 进入终末抽查界面 设定科室及出院时间条件 界面下方列表显示该范围内所有已提交 接收 的病人病历 选中需要执行终末抽查的病人病历 执行工具栏 质控检查质控检查 右键菜单 质控检查质控检查 进入终末质控评分界面 如图 8 1 所以 图 8 1 终末质控评分同样支持自动检查及人工检查 在终末质控管理界面中 切换至 已质控已质控 页卡 列表显示的是在当前条件范围下的 所有已质控病人病历 8 2 抽查清单抽查清单 按照一定的条件 从已提交 接收的病人病历中随机抽取一定数量的病人病历进行终 末抽查评分 随机抽取的病人病历组成一份抽查清单 29 在终末抽查管理界面中 切换至 抽查清单抽查清单 该界面显示历次抽查清单及当前清单 下所有的病人列表 如图 8 2 所示 图 8 2 选中当前抽查清单下的病人 执行工具栏 质控检查质控检查 右键菜单 质控检查质控检查 完成 该病人病历的终末质控抽查 8 2 1 生成抽查清单生成抽查清单 在终末抽查管理界面 执行菜单栏菜单 编辑编辑 下 抽查清单抽查清单 菜单项 进入抽查清 单管理界面 如图 8 3 所示 30 图 8 3 在该界面中 设置抽烟清单条件 包括批次编号 出院时间段 抽查病人占出院病历 比例 必查条件 死亡病历必查 手术切口 类必查 条件设置完成后 执行 生成抽生成抽 查清单查清单 按钮 生成抽查清单 在抽查批次列表中 执行 删除删除 按钮 删除对应的抽查清单 执行该界面中 增加抽样增加抽样 删除选中删除选中 可以为当前清单手工增加 删除样本 执行 增增 加样本加样本 在弹出的增加抽样界面中 设置科室信息 选择病人 完成手工增加样本 9 质控清单质控清单 质控清单是病人病历在各个质控环节中产生的质控记录 该清单中记录了每个质控环 节中具体的规则描述 缺陷数量 扣分情况 缺陷对象等信息 质控清单内容来源于环 节质控管理 终末质控管理 终末抽查管理 病历自检结果将不在质控清单中体现 在 住院医生工作站住院医生工作站 执行工具栏 质控清单质控清单 按钮 进入质控清单界面 如图 9 1 所示 31 图 9 1 在该缺陷清单中 已处理已处理 和 处理说明处理说明 背景颜色为黄色表示可录入处理信息 缺陷处理完成后 勾选 已处理已处理 执行 保存处理结果保存处理结果 完成缺陷处理 10病历超时管理