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内容提要 精神疾病的症状学常见精神疾病的诊断及治疗精神疾病的治疗学精神疾病的护理 1 精神疾病的症状学 袁军兴主讲 2 精神症状 精神症状的共同特点 不受病人意识的控制 与客观环境不相称 多伴随有痛苦的体验 引起社会功能损害 影响精神症状表现的因素 个体 环境因素 3 认知障碍 幻觉 幻觉 真性 具有感 知觉的特点 但是缺乏相应的客观刺激作用于感官 形象生动 存在于客观空间 不从属于自已 不能随自已的意愿而加以改变 4 幻觉分类 幻听 言语性和非言语性幻视幻嗅幻味幻触内脏性幻觉 5 认知障碍 思维联想连贯性障碍思维松弛 破裂性思维 语词杂拌 wordsalad 联想缺乏连贯和逻辑 思维不连贯 与前者的区别在于产生的背景不同 思维中断 无故思维中断 思维插入 思维扩散思维云集思维逻辑性障碍病理性象征性思维语词新作逻辑倒错性思维 6 思维内容障碍 妄想 病理基础上产生的歪曲的信念 病态的推理和判断 comparedtosuperstition 无事实根据 但坚信不移不是集体共有的信念强迫观念 明知不必要 想摆脱 反复出现 7 常见的妄想 被害妄想 坚信自已被害 关系妄想 无关的事物误认有关 特殊意义妄想 在上述妄想的基础上 有特殊意义 被控制妄想 不受自已意识控制 思维被洞悉感 旁人洞悉未表达的内心所想 物理影响妄想 受外界仪器影响 非血统妄想 出自名门后裔 虚无或否认妄想 否认自已的存在 8 痴呆 遗传 heredity 和环境 environment 阿尔采末病可分为散发和家族性 9 起病缓慢 病程呈慢性进行性 早期临床特点 近记忆力减退 情绪焦虑 抑郁 多种神经症性的表现或躯体化主诉 个性方面的障碍 痴呆 10 中期智能减退与人格变化近 远记忆力减退 思维能力减退 妄想 被盗 被害或怀疑配偶不贞 痴呆 11 晚期神经系统局灶症状与体征智能减退与人格衰败大小便失禁及肢体瘫痪 痴呆 12 智能和智能障碍 精神发育迟滞Ganser综合征童样痴呆抑郁性假性痴呆 13 认知障碍 定向力 自知力 定向力时间地点人物本身状态自知力对精神疾病的判断力对治疗的态度 14 情感和情感障碍 心境性质的异常情感低落 负性情感增强 情感高涨 正性情感增强 欣快症 易激惹 剧烈但短暂的情感障碍 焦虑 过分担心发生威胁自身安全和其它不良后果的心境 病理性激情 突然发作 非常强烈又较短暂的情感障碍 心境稳定性情感淡漠 面部表情 自发动作 姿势表情 眼神 语调情感脆弱 心境与思维不协调 15 运动行为障碍 精神运动性兴奋 整个精神活动增强 协调性精神运动性兴奋 言语动作增多 与思维情感活动增多相一致 不脱离客观环境 不协调性精神运动性兴奋 精神运动性抑制 整个精神活动减弱 木僵 言语动作行为抑制 蜡样屈曲 肢体如蜡一样随意摆布 缄默症 不语 可用手示意 违拗症 对提出的要求不仅没有相应的反应 甚至加以抗拒 刻板动作 模仿动作 作态 16 常见精神障碍临床表现及诊断和治疗 袁军兴主讲 17 精神分裂症 定义 是一种常见的病因未明的精神病 多起病于青壮年 具有特征性的思维 知觉 情感和行为多方面的障碍 一般无意识和智能障碍 国内3 5 国外3 10 城市 农村 发达地区 不发达地区 WHO在1986年的研究 精神分裂症在不同的人群的发生频度相似 18 临床表现 一 疾病前期 二 发展期 1 思维障碍 无连贯性 逻辑性 思维松弛 散漫 中断 病理性象征性思维 强制性思维 内向性思维2 情感淡漠 情感反映迟钝 与环境不协调 情感倒错 3 意志障碍 减退 缺乏4 其他 感知 幻听 妄想5 自知力 缺乏 19 阳性症状 幻觉 妄想 援引观念阴性症状 思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏 孤僻内向三 后期 症状由阳性转为阴性 精神活动进入衰退期 预后不良 20 临床表现 分型 1 单纯型 少见 青少年发病 病程缓慢 孤僻 被动 生活懒散 意志要求减退 疗效差 2 青春型 青春期起病 急 发展快 特点 思维内容离奇 行为淘气可笑 幼稚 愚蠢 疗效好3 紧张型 木僵 亚木僵 木僵 蜡样屈曲 紧张性兴奋4 偏执型 以妄想为主 可泛化 21 预后 1 家族史有典型的精神分裂症者预后差2 病前性格内向差 外向好3 发病年龄越早 预后越差4 有明显诱因者较好 反之则差5 急性发病预后好 缓慢起病预后较差 6 临床症状典型者差 不典型较好7 单纯型预后差 青春型次之 偏执型较好 8 治疗及时合理预后好 反之则差 9 有良好监护照顾者好 反之较差 22 诊断和鉴别诊断 CCMD 3一 症状标准 至少2项并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 1 反复出现的言语性幻听 2 明显的思维松弛 破裂 贫乏或言语不连贯 23 诊断和鉴别诊断 二 严重标准 自知力障碍 社会功能受损或不能进行有效的交谈 三 病程标准 符合一 二并持续一个月 四 排除标准 1 情感性障碍 2 脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍 3 反映性精神障碍 24 1 神经衰弱2 反映性精神病3 强迫症4 抑郁症5 症状性精神病6 躁狂症7脑器质性精神障碍 25 治疗 1 精神药物 分类 酚噻嗪类 氯丙嗪 奋乃静 硫杂蒽类 泰尔登 丁酰苯类 氟哌啶醇 五氟利多 二苯氧氮平类 氯氮平 苯甲酰胺类 舒必利 萝夫木类 利血平 2 ECT抑郁症 木僵 强烈自伤 消极 精神分裂症 紧张型 急性兴奋躁动 3 心理治疗 26 心境障碍 以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍 并有相应的思维和行为的改变 可有精神病性症状 如幻觉 妄想 27 临床表现典型症状 情感高涨 思维活动加速 言语动作增多 常有随境转移 音联 意联 忙碌 购物无节制 躯体 交感神经活动亢进 口干 血压高 脉搏快 便秘 28 心境障碍 D 情绪低落 思维缓慢 言语动作减少 迟缓 生不如死 自责自罪 消极言语行为 有昼重夜轻特点 隐匿性抑郁 以躯体症状为主 体检无异常 29 诊断和鉴别诊断 一 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主 并有下列3项 若为易激惹至少需4项 1 注意力不集中或随境转移 2 语量增多 3 思维奔逸 联想加快或意念飘忽的体验 4 自我评价过高或夸大 5 精力充沛 无疲乏感 活动增多 难以安静 或不断改变计划和活动 6 卤莽行为 挥霍 不负责任 或不计后果的行为 7 睡眠的需要减少 8 性欲亢进 30 二 严重程度标准 严重损害社会功能 或给他人造成危险或不良后果 三 病程标准 一周四 排除标准 器质性 精神活性物质 31 治疗 一 碳酸锂 0 8 1 5g血锂浓度0 8 1 4mmol l二 氯丙嗪等三 SSRI 选择性5羟色胺受体再摄取抑制剂 ECT 电休克 32 精神发育迟滞 指一组精神发育不全或受阻的综合征 特征为智力低下和社会适应困难 起病于发育成熟以前 18岁以前 二者基本一致 33 智商 IQ lQ 智力年龄 实际年龄 100智商在100 15为正常范围智商在70或70以下为智力低下 临床上将精神发育迟滞分为四类 轻度 中度 重度 极重度 34 一 轻度精神发育迟滞 1 智商为50 70 既往称为愚鲁 最为多见 约占精神发育迟滞病人总数的80 左右2 一般情况下 其技巧能力 劳动创造性均较正常人差 然而 如果患者性格温和 为人诚恳 加上不善于投机取巧 常可能得到别人的照顾 同情与肯定 35 二 中度精神发育迟滞 智商范围在35 49 原称痴愚 约占精神发育迟滞患者总数的10 或稍多 这类患者在学龄前期可以学会一般说话 但不能表达较为复杂的内容 也较难与同龄儿童建立和谐的伙伴关系 以后经过适当的训练基本可以自理生活 但无法完成稍为复杂的任务 不能完全独立生活 36 三 重度精神发育迟滞 智商20 34 以前将重度与极重度精神发育迟滞称为白痴 该类病人相对较少 不到精神发育迟滞患者总数的10 从小可发现明显的言语发育障碍 只能学会一些简单的语句 不能理解别人言语的含义 同时有躯体和神经系统的异常 运动功能发育很差 通常不能接受学习教育 严重者不能坐 立和走路 常伴有癫痫或 和先天畸形 37 四 极重度精神发育迟滞 其智商在20以下 能成活生存者极少 占所有患者总数的1 以下 出生时即可见到明显的先天畸形 不能学会走路与说话 也无法接受训练 完全丧失自理生活的能力 终生需别人照料 不知躲避危险 多在婴幼儿期因原有疾病或继发感染而死亡 38 精神发育迟滞伴发精神疾病 伴发精神分裂症伴发心境障碍伴发人格障碍伴发神经症伴发器质性精神障碍伴发行为动作障碍 39 治疗及预后 本病无有效疗法 主要以生活管理为主 本病的预后不良 本病的病人大多流浪社会 40 精神疾病治疗学 袁军兴主讲 41 精神疾病的治疗方法 精神药物治疗特殊治疗 电痉挛治疗 胰岛素治疗 休克 昏迷治疗 低血糖治疗 内分泌 激素 治疗心理治疗中医 中西医结合治疗心理社会康复训练 42 精神 治疗 药物分类 抗精神病药抗抑郁药 抗强迫药抗焦虑药 镇静催眠药心境稳定剂精神振奋药脑代谢药其他 抗锥外反应药 5种 抗癫痫药 43 精神药物的合理用药原则 掌握适应症和禁忌症个体化原则合适的剂量充分的疗程尽量避免合并用药 44 抗精神病药 分类 按作用机制 典型 非典型 5 HT2 D2 按效价和使用剂量 低效价高剂量 高效价低剂量按化学结构 1吩噻嗪类 脂肪胺类 哌啶类 哌嗪类2硫杂蒽类 泰尔登3丁酰苯类 氟哌啶醇4二苯丁哌啶类 五氟利多 哌迷清5二苯氧氮平类 氯氮平6苯甲酰胺类 舒必利7苯并异恶唑 利培酮 维思通 8噻吩苯二氮嗜 奥兰扎平 奥氮平 9其他 奎硫平 思瑞康 启维 齐哌西酮 45 抗精神病药 适应证 精神分裂症情感性精神病 躁狂发作 激越性抑郁器质性精神障碍偏执性精神病 反应性精神病及各类精神病性障碍神经症其他 舒必利用于止呕 氟哌啶醇用于抽动秽语综合征 舞蹈症 氯丙嗪戒酒戒药 46 抗精神病药 禁忌证 严重的心血管 肝 肾 呼吸系统疾病及严重感染既往对该类药有过敏史的白细胞过低 造血功能不良血压偏低者慎用孕妇 儿童慎用 47 抗精神病药 药物的选择 靶症状群 精神运动性兴奋 幻觉妄想及思维障碍 紧张症状群 淡漠 退缩阴性症状群 相对的选择 病人或家族成员过去对药物的治疗反应医生的经验对某种药副反应大的 可选用另一类病人的健康状况 年龄某些情况下应选用长效制剂 拒药者 口服多药无效者 缺乏家属照料者 慢性期及维持治疗病人服药欠方便者 48 抗精神病药 用量与用法 1 治疗过程分不同阶段 急性治疗 巩固治疗和维持治疗期剂量个体化 合适剂量 有效和副作用最小的最低有效量 治疗反应差者换药前应加至最大治疗剂量观察合作患者尽量口服 根据剂量大小一般每日1 3次 必要时肌肉或静脉注射 如兴奋躁动 拒药 违拗 木僵等 以及口服效果不佳者小剂量开始 每2 3天增加一次剂量 直至合适治疗剂量 在从未用过药的病人及停药较长时间的病人尤应如此 49 抗精神病药 用量与用法 2 用药剂量应综合考虑过去用药量 患者年龄 性别 体重 健康状况等情况精神症状的严重程度和药物副作用的大小及耐受程度也影响药物剂量大小巩固治疗期剂量约为急性治疗量的1 2 2 3 维持治疗期约为1 4 1 2 2 3 50 抗精神病药精神方面副作用 过度镇静精神运动性兴奋意识障碍或中枢抗胆碱能综合征药源性抑郁 51 抗精神病药 神经系统副作用 诱发癫痫 多见于氯氮平 主要与个体易感性及剂量较大或加药过快有关 处理 减药 停药 加用抗癫痫药锥体外系反应 EPS 机理急性肌张力障碍 个别肌群突发的持续痉挛 头颈部肌肉最常受累 处理 Hyoscine0 3mgiM 或安坦2 4mgtid 也可试用安定 非那根 苯海拉明 52 抗精神病药 神经系统副作用 1 锥体外系反应 EPS 2 静坐不能 处理 安坦 安定 心得安3 药源性帕金森综合征 表现为 1 运动不能 2 肌肉强劲 3 震颤 4 植物神经功能紊乱 处理 安坦4 迟发性运动障碍 TD 为慢性治疗中出现的异常不自主运动 产生机制 DA受体超敏 D2受体超敏 神经毒性 GABA功能不足 遗传易感性 治疗 小剂量DA拮抗剂 抗组胺药 非典型抗精神病药 苯二氮卓类药 GABA能药 VitE ECT DA耗竭剂 53 抗精神病药 神经系统副作用 锥体外系反应 EPS 5 恶性综合征 NMS 表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱 高热常见 常出现意识障碍 死亡率20 30 治疗 停药 支持对症治疗 补液 降温 预防感染 DA激动剂和肌肉松驰剂 54 抗精神病药 心血管副作用 心血管系统副作用 体位性低血压 卧床 头低脚高位 选择性 受体激动剂 休克时不用肾上腺素 心动过速 HR 120次 分 用心得安 氨酰心安 倍他洛克 心电图异常 T波改变 ST段下移 QT间期延长 心律失常 传导阻滞 55 抗精神病药 副作用 肝脏副作用 一过性转氨酶增高 黄疸 代谢内分泌副作用 血浆催乳素水平增高 女性闭经 性欲减退 男性阳痿 射精困难 体重增加 血糖增高造血系统副作用 粒细胞缺乏 白细胞减少 血小板减少 皮肤 皮疹 剥脱性皮炎抗胆碱能副作用 涉及全身多个器官 系统 视物模糊 畏光 青光眼加剧 鼻塞 口干 唾液减少 心动过速 便秘 肠麻痹 尿潴留 排尿困难 射精延迟 意识障碍 谵妄 记忆困难 出汗减少 体温增高 56 精神分裂症的治疗 急性发病期的治疗 一 药物治疗1 兴奋躁动状态 选用镇静作用强的药物如氯丙嗪 氯氮平 氟哌啶醇 奥氮平 可合并使用苯二氮卓类药物2 幻觉 妄想及思维障碍 可选用典型或非典型药物 合作患者予口服 不合作者可选用有针剂的药物进行注射 或鼻饲给药 长效制剂亦可考虑使用 3 紧张症状群 一般予舒必利静滴 如果紧张症状群是由幻觉 妄想引起的 则使用氯丙嗪 氯氮平可获效果 57 精神分裂症的治疗 4 情感淡漠 意志减退等阴性症状 首选非典型药物 含氯氮平 及舒必利 三氟拉嗪 含氟长效制剂二 电抽搐治疗1 紧张症状群 舒必利治疗无效时2 严重兴奋躁动病人 使用大剂量抗精神病药仍不能控制3 拒食 拒药或冲动 自杀倾向需尽快控制病情的病人4 对多种药物治疗反应差或对药物过敏的病人 58 精神分裂症的治疗 恢复期的治疗急性期的药物治疗一般持续3 6个月药物维持治疗 常规药物维持治疗 长效制剂药物维持治疗 维持治疗剂量也应个体化 以能完全控制症状 副作用最小的最低有效剂量为原则 药量不大时 可夜间一次顿服心理治疗和心理社会康复 59 情感性精神障碍的治疗 一 单相抑郁治疗 药物的选择应综合病人的临床特征 伴随症状 生理特点及躯体情况以及既往药物治疗的经验和教训等因素选择合适的药物 一 药物选择首次治疗宜根据临床特点选药 如失眠及焦虑症状突出者 宜选用三环类抗抑郁剂 如阿米替林 多虑平等及新型药物曲唑酮 米氮平 米安舍林 也可合用苯二氮卓类药物 如阿普唑仑 氯硝西泮等 而精神运动性迟滞明显者 则以丙咪嗪 吗氯贝胺和SSRIs为佳 图1 精神病性症状突出或妄想性抑郁者 往往需要在抗抑郁剂的基础上合用舒必利 利培酮 奥氮平等抗精神病药 或者联合电休克治疗 ECT 近年来非典型抗精神病药物的抗抑郁作用引起注意 如维思通 奥氮平 据报道可作为抗抑郁剂的辅助药物治疗难治性抑郁和精神病性抑郁 图2 60 抑郁症的治疗 过去治疗的经验对复发患者的选药尤其重要 过去曾经有效 后因减药或停药而导致病情复发者 重新选择过去曾使用的药物大多仍会奏效 而对于过去曾足量足疗程使用仍无效果 或者充分的维持治疗仍不能阻止病情复发者 应果断更换药物 此外 老年患者及伴躯体合并症者可选用副作用较轻 耐受性较好的SSRIs 吗氯贝胺及非典型抗抑郁剂如三唑酮 安非他酮等 对于难治性病例 联用碳酸锂 甲状腺制剂等可能奏效 但迄今为止 心境稳定剂 如卡马西平 丙戊酸钠 对单相抑郁性障碍的疗效增强作用尚未被证实 61 抑郁症的治疗 二 剂量与疗程抗抑郁治疗的目的不仅要缓解症状 而且还要防止复发 为此 抑郁症的药物治疗一般需要三个阶段 急性治疗期以解除抑郁症状为主要目标 一般需6 8周足量抗抑郁剂治疗 紧接的继续治疗期旨在巩固疗效 一般需要继续使用足量抗抑郁剂4 5个月 随后的维持治疗期则是以预防复发为目的 抗抑郁剂剂量可适当减低 维持治疗时间长短则可因人而异 短者半年左右 病情多次复发者甚至需要终生治疗 由于抗抑郁剂用药时间较长 且奏效较慢 不少病例可能需要连续用药两周以后才逐渐见效 因而在治疗过程中 医生 病人和家属都需要足够的信心和耐心 62 抑郁症的治疗 三 无效药物的确认与更换导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因是剂量不足 疗程过短 因而 除外严重不良反应 某一抗抑郁剂的剂量应逐渐增加至推荐剂量的最高值 并维持在此剂量水平至少四周 若仍无效果 方可考虑更换 某种药物在使用较低剂量治疗过程中 若临床症状不断改善 则剂量不必增加 使用通常有效治疗剂量2 3周仍无任何效果 应查找原因 注意患者是否遵从医嘱服药 抗抑郁疗效的出现顺序 失眠 食欲减退 体重减轻接着是精神运动功能的改善 如言语 动作增多 活动增多 最后是情绪低落和兴趣减退的改善 63 双相障碍的治疗 双相 型和双相 型特别注意不能加速循环 转躁 转抑躁狂发作 单用心境稳定剂或心境稳定剂 抗精神病药 苯二氮卓类药 抗精神病药急性期后渐停用 ECT抑郁发作 抗抑郁药 TCA少用 心境稳定剂