肺癌护理查房最新版本.ppt

护理查房 案例 患者马晓萍 ICU3床 女 49岁 住院号1182332 于2014 10 13入院主诉 发现左上肺占位2月现病史 患者2月前因反复胸闷 咳嗽 咳黄浓痰至舟山医院就诊 无畏寒发热 无午后低热 盗汗 颜面潮红等 亦无全身骨关节疼痛 行胸部CT示 左上肺舌段结节 大小约0 6cm 予以消炎治疗2周后 症状略有缓解 2周前患者复查胸部增强CT示 左上肺舌段结节 大小约0 6cm 考虑周围性MT可能性大 右肺多发散在小结节 现为进一步手术治疗 门诊拟 左肺占位 MT 收治入院 发病以来 患者饮食 睡眠尚可 无头晕 头痛 二便正常 体重无明显变化 既往史 否认高血压 糖尿病 心脏病等慢性系统性疾病否认肝炎 伤寒 结核等传染病史否认外伤 手术史否认输血史否认药物 食物过敏史预防接种随社会辅助检查 胸部增强CT示 左上肺舌段结节 大小约0 6cm 考虑周围性MT可能性大 右肺多发散在小结节超声示 肝囊肿 双侧颈部实质性结节 肝右叶实性结节 相应护理诊断 1 疼痛 与术后伤口疼痛有关2 气体交换障碍 与肺组织病变 手术 麻醉 呼吸道分泌物潴留 肺换气功能降低等因素有关3 活动无耐力 与手术 肺功能降低等因素有关4 焦虑与恐惧 与担心手术 疼痛 疾病预后有关5 潜在并发症 出血 肺炎和肺不张 护理目标 1 疼痛有所缓解 生活质量得到改善2 病人呼吸功能改善 无气促 发绀等缺氧征象3 病人精神面貌得以改善4 病人自述焦虑 恐惧减轻或消失5 病人的并发症得到及时发现 控制或未发生并发症 护理措施 疼痛 1 评估疼痛 疼痛的部位 性质 程度 疼痛加重或减轻的因素 影响病人对表达疼痛因素 疼痛对进食 睡眠 活动等日常生活的影响程度2 避免加重疼痛的因素 预防上呼吸道感染 予以半卧位 减轻胸腹部张力 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部 以减轻深呼吸 咳嗽护变换体位引起的疼痛 进行护理操作时动作轻柔 避免给病人带来痛苦3 做好心理护理 倾听患者的诉说 维持呼吸道通畅 给氧 常规给予鼻导管吸氧2 4L min 可根据血气分析结果调整 观察 观察呼吸频率 幅度 节律 双肺呼吸音 观察有无气促 发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况 若有异常及时通知医师 深呼吸及咳嗽 病人清醒后立即鼓励并协助其深呼吸和咳嗽 每1 2小时一次 病人咳嗽时固定胸部伤口以减轻疼痛 稀释痰液 呼吸道分泌物粘稠者 可用糜蛋白酶地塞米松氨茶碱等药物进行超声雾化 以达到稀释痰液 解痉 抗感染的目的吸痰 咳嗽无力呼吸道分泌物滞留者 活动与休息 早期下床活动 术后第一天生命体征平稳后 鼓励及协助病人在床边坐起 坐在床边 双腿下垂或在床旁站立移步 术后第二天起 可根据情况逐渐增加活动量手臂和肩关节的活动 目的是预防术侧胸壁肌肉粘连 肩关节强直及失用性萎缩 运动量以不引起疲倦和疼痛为度 维持胸腔引流通畅 1 定时观察胸腔引流管是否通畅 注意负压波动 定期挤压 防止堵塞 观察引流液量 色和性质 2 全肺切除术后患者胸腔引流管一般呈钳闭状态 以保证术后患侧胸壁有一定的渗液 减轻或纠正纵膈移位 随时观察病人的气管是否居中 有无呼吸或循环功能障碍 3 检查敷料是否干燥 有无渗血 发现异常及时通知医生 并发症的观察与护理 1 出血密切观察病人的生命体征 定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况 胸腔引流液的量 颜色和性状 当引流的血性液体量多 每小时100 200ml 呈鲜红色 有血凝块 病人出现烦躁不安 血压下降 脉搏增快 尿少等血容量不足的表现时 应考虑有活动性出血 应立即通知医生 2 肺炎和肺不张应注重预防 鼓励病人咳嗽排痰 痰液粘稠