疟疾培训资料

疟疟 疾疾 防防 治治 培培 训训 讲讲 义义 疟疾是由疟原虫通过蚊子传播的寄生虫病 俗称 打摆子 疟原虫 经血侵入人体 在肝细胞和红细胞内寄生繁殖 使红细胞周期性成批破 坏而发病 其临床特点为周期性 规律性发作的寒战 高热和出汗 严 重时可致贫血和脾肿大 传染源为有成熟配子体的现症病人和带虫者 传播媒介为雌性按蚊 寄生部位是人体的肝细胞和红细胞内 致病和诊 断阶段是红内期疟原虫 寄生于人体的疟原虫有四种 即间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫和卵形疟原虫 在我国常见的为间日疟原虫和 恶性疟原虫 1 1 疟原虫生活史疟原虫生活史 疟原虫发育的整个过程 称为生活史 疟原虫生活史分为按蚊体内 的有性生殖和人体内的无性生殖两大部分 1 11 1 疟原虫在人体内的阶段疟原虫在人体内的阶段 1 1 1 红细胞外期 指疟原虫在肝细胞内发育的时期 间日疟的子 孢子分为速发型和迟发型两种 速发型子孢子随蚊唾液侵入人体血液内 约经半小时 子孢子陆续侵入肝细胞内发育成裂殖体 约经 8 天后 裂 殖体增殖成数千或数万个圆形的裂殖子使肝细胞破裂 逸出大量裂殖子 进入血液 一部分裂殖子被吞噬细胞消灭 一部分侵入红细胞成为红细 胞内期 引起初发疟疾 迟发型子孢子侵入肝细胞后经过一段或长或短 的休眠期后再分批完成红外期发育 成为疟疾复发的根源 恶性疟原虫 无迟发型子孢子 所以不引起复发 1 1 2 红细胞内期 由肝细胞释放出的裂殖子侵入红细胞内进行裂 体增殖 称为红细胞内期 红内期 1 1 2 1 裂体增殖 裂殖子侵入红细胞内发育成环状体或小滋养体 摄食红细胞内的血红蛋白 其未被利用而剩下的分解产物蓄积在原浆内 呈棕色 称为疟色素 环状体或小滋养体进行裂体增殖 最后发育为成 熟裂殖体 内含一定数量的裂殖子 成熟裂殖体胀破红细胞释放出全部 裂殖子 疟色素和代谢产物 引起临床症状发作 释放的裂殖子一部分 被吞噬细胞消灭 另一部分侵入其他红细胞重复上述裂体增殖引起周期 性临床发作 各种疟原虫在红细胞内的发育周期长短不同 间日疟为 48 小时 恶性疟为 36 48 小时 因发作时间亦不相同 1 1 2 2 配子体的形成 上述红细胞内的裂殖体增殖 3 4 代以后 其 中一部分裂殖子开始有性发育 发育成雌或雄配子体 配子体在人体内 可生存 60 80 日 如被雌按蚊吸入胃内 则在蚊体内进行有性生殖 反 之则被吞噬或退变而被消灭 1 21 2 疟原虫在蚊体内的阶段疟原虫在蚊体内的阶段 1 2 1 蚊体内的有性生殖 病人血液中的疟原虫被雌蚊吸入胃后 仅 雌雄配子体能生存 在适宜的温度下 雄配子体伸出数条鞭毛状细丝 钻入雌配子体内受精 成为园形的合子 不久 合子变长并能蠕动 称 为动合子 动合子穿过胃壁 在弹性纤维膜下发育成园形的囊合子 1 2 2 蚊体内的孢子增殖 囊合子在适宜的温度 25 左右下 经 10 日左右的孢子增殖发育成孢子囊 内含数千乃至上万个镰刀状的子孢 子 最后孢子囊中的子孢子相继逸出 其大部分进入唾液腺内 当叮咬 人时 部分孢子随唾液侵入人体 2 临床表现临床表现 2 1 潜伏期 从人体感染疟原虫到发病 口腔温度超过 37 8 称 潜伏期 潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期 一般间日 疟为 14 天 恶性疟为 12 天 输血感染者潜伏期为 7 10 天 有一定免疫 力的人或服过预防药的人 潜伏期可延长 2 2 间日疟 起病急 初次感染者常有前驱症状 如乏力 倦怠 打 呵欠 头痛 四肢酸痛 食欲不振 腹部不适或腹泻 不规则低热 一 般持续 2 3 天 长者一周 随后转为典型发作 典型发作分为三期 2 2 1 发冷期 骤感畏寒 先为四肢末端发凉 迅觉背部 全身发冷 皮肤起鸡皮疙瘩 口唇 指甲发绀 颜面苍白 全身肌肉关节酸痛 进 而全身发抖 牙齿打颤 有的人盖几床被子不能制止 持续约 10 分钟 约一小时许 寒战自然停止 体温上升 此期患者常有重病感 2 2 2 发热期 冷感消失以后 面色转红 紫绀消失 体温迅速上升 通常发冷越显著 则体温就愈高 可达 40 以上 高热患者痛苦难忍 有的辗转不安 呻吟不止 有的谵妄 甚至抽搐或不省人事 有的剧烈 头痛 顽固呕吐 患者面赤 气促 结膜充血 皮灼热而干燥 脉洪而 速 尿短而色深 多诉说心悸 口喝 欲冷饮 持续 2 6 小时 个别达 10 余小时 2 2 3 出汗期 高热后期 颜面手心微汗 随后遍及全身 大汗淋漓 衣服湿透 约 2 3 小时体温降低 常至 35 5 患者感觉舒适 但十分 困倦 常安然入睡 一觉醒来 精神轻松 食欲恢复 又可照常工作 此刻进入间歇期 整个发作过程约 6 12 小时 典型者间歇 48 小时又重复上述过程 一般发作 5 10 次 因体内产生免疫力而自然终止 多数病例早期发热不规律 可能是因为血内有几批先后发育成熟的 疟原虫所致 部分病人在几次发作后 由于某些批次疟原虫被自然淘汰 而变得同步 数次发作以后患者常有体弱 贫血 肝脾肿大 发作次数越多 脾 大 贫血越显著 由于免疫力的差异或治疗的不彻底 有的病人可成慢 性 2 3 恶性疟 起病缓急不一 临床表现多变 其特点 起病后多数 仅有冷感而无寒战 体温高 热型不规则 初期常呈间歇发热 或不 规则 后期持续高热 长达 20 余小时 甚至一次刚结束 接着另一次又 发作 不能完全退热 退热出汗不明显或不出汗 脾大 贫血严重 可致凶险发作 前驱期血中即可检出疟原虫 无复发 2 4 凶险型疟疾 绝大多数由恶性疟引起 偶可因间日疟或三日疟所 致 在暴发流行时 5 岁以下的幼儿和外来无免疫力的人群发生率更高 即便当地人群 治疗不及时也可发生 临床上可观察患者原虫数量作为 监测项目 若厚片每视野达 300 500 个原虫 就可能发生 如每视野 600 个以上则极易发生 临床上主要有下列几种类型 2 4 1 脑型 最常见 其特点 常在一般寒热发作 2 5 天后出现 少数突然晕倒起病 剧烈头痛 恶心呕吐 意识障碍 可烦燥不安 进而嗜睡 昏迷 抽搐 半数患者可发生 儿童更多 如治疗不及 时 发展成脑水肿 致呼吸 循环或肾功能衰竭 查体有脾大 2 3 的 患者在出现昏迷时肝脾已肿大 贫血 黄疸 皮肤出血点均可见 神经 系统检查 脑膜刺激征阳性 可出现病理反射 实验室检查 血涂片 可查见疟原虫 腰椎穿刺脑脊液压力增高 细胞数常在 50 个 um 以下 以淋巴细胞为主 生化检查正常 2 4 2 胃肠型 除发冷发热外 尚有恶心呕吐 腹痛腹泻 泻水样便 或血便 可似痢疾伴里急后重 有的仅有剧烈腹痛 而无腹泻 常被误 为急腹症 吐泻重者可发生休克 肾衰而死 2 4 3 过高热型 疟疾发作时 体温迅速上升 达 42 或更高 患者 气迫 谵妄 抽搐 昏迷 常于数小时后死亡 2 4 4 黑尿热 急性血管溶血 并引起血红蛋白和溶血性黄疸 重 者发生急性肾功能不全 其原因可能是自身免疫反应 还可能与 G 6 P 脱 氢酶缺乏有关 临床以骤起 寒战高热 腰痛 酱油色尿 排尿刺痛感 以及严重贫血 黄疸 蛋白 管型尿为特点 2 5 再燃和复发 疟疾发作数次后 由于机体产生的免疫力或经彻底 治疗而停发作 血中原虫也被彻底消灭 但迟发性子孢子经过一段休眠 期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞 引起发作 称为复发 复发主 要见于间日疟 再燃指经治疗后临床症状受到控制 但血中仍有疟原虫 残存 当抵抗力下降时 疟原虫增殖 临床症状出现 再燃多在初发后 3 个月内 复发则不一 间日疟复发多在一年内 个别时间较长 3 诊断诊断 3 1 诊断原则 根据流行病学史 临床症状以及实验室诊断结果 予 以诊断 3 2 诊断标准 3 2 1 流行病学史 曾于疟疾流行季节 在疟疾流行区住宿 夜间停 留或近 2 周内有输血史 3 2 2 临床症状 周期性发作 每天或隔天或隔两天发作一次 发作 时有发冷 发热 出汗等症状 发作多次可出现脾大和贫血 重症病例 可出现昏迷等症状 3 2 3 实验室检查 3 2 3 1 血涂片查找疟原虫 是诊断疟疾最可靠的方法 现常用厚薄 血膜同一玻片吉氏染色法检查疟原虫 3 2 3 2 疟原虫免疫学抗原检测结果阳性 4 治疗治疗 三 病例治疗 1 治疗原则 对所有临床诊断和确诊的疟疾病例及带虫者均应进行规范的抗疟疾 药物治疗 1 间日疟治疗 首选磷酸氯喹片 以下简称氯喹 加磷酸伯氨喹片 以下简称伯氨 喹 八日疗法进行治疗 此疗法也适用于卵形疟和三日疟患者的治疗 治疗无效时 可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂 型 以下简称 ACT 进行治疗 2 恶性疟治疗 采用 ACT 进行治疗 包括青蒿琥酯片加阿莫地喹片 双氢青蒿素哌 喹片 复方磷酸萘酚喹片 复方青蒿素片等 3 重症疟疾治疗 首选青蒿素类药物的注射剂型进行抢救性治疗 包括 蒿甲醚注射 剂 青蒿琥酯注射剂等 同时给予对症治疗和支持疗法 以减少并发症 和合并感染 待患者病情缓解并且能够进食后 可选用任意一种 ACT 再 进行一个疗程的巩固性治疗 4 孕妇疟疾治疗 孕妇患间日疟可采用氯喹治疗 孕期在 3 个月以内的恶性疟患者可 选用磷酸哌喹片治疗 孕期在 3 个月以上的恶性疟患者可采用 ACT 治疗 孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗 5 临床诊断疟疾病例的治疗 根据患者流行病学史和发病史等相关信息 判断其可能的感染地点 确定治疗方案 感染地为单一间日疟流行区 可采用氯喹加伯氨喹八日疗法进行 治疗 感染地为间日疟和恶性疟混合流行区 特别是由国外输入的疟疾 病例 可直接采用 ACT 进行治疗 若该病例进一步确诊为恶性疟原虫和 其他疟原虫的混合感染 须加服一个疗程 八日疗法 的伯氨喹 如无法判断其感染地点 可按照本地感染的疟疾病例进行治疗 抗疟药使用原则和用药方案见附件 1 6 疑似病例治疗 对不能及时排除的疑似病例 可按临床诊断病例治疗