沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析

沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析沈阳市推行家庭签约医生服务模式的困难与对策分析 摘 要 根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区 沈河区的分 布 对社区卫生服务中心以及中心的全科医生进行访谈 同时对 沈阳市卫生局 和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼 实地访谈 调查中我们发现 沈阳市推行 家庭签约医生服务模 式 面临人力资源不足 法律缺失 人口压力以及制度性障碍等 多方面的困难 建议采取规范全科医学培训 鼓励医生多点执业 建立医师责任保险制度等措施推动新服务模式的推行 关键词 全科医生 家庭服务 社区服务 1 调查对象与研究过程 1 1 调查对象的确定 目前沈阳市共有社区卫生服务中心 103 个 我们根据沈阳市社区 卫生服务中心在和平区 沈河区的分布 随机抽取 12 个社区卫生 服务中心 占和平区 沈河区社区卫生服务中心总数的 50 作为 访谈对象 在对社区卫生服务中心进行实地调查的过程中 为了充分利用 卫生服务中心的医师资源 及时取得所需资料 采用偶遇法 对 社区卫生服务中心的全科医生进行访谈 同时 为了方便卫生局 工作负责人接受访谈 对沈阳市卫生局 和平区卫生局以及沈河 区卫生局进行电话访谈兼实地访谈 1 2 研究过程 访谈提纲的设计 自行设计访谈提纲 我们根据北京 上海 深圳等地实施的家 庭签约医生服务模式的主要内容 以及 沈阳市 2012 年医药卫生 体制改革工作要点 最终确定了访谈提纲 并依据政策分析理论 将访谈内容分为 家庭签约医生服务模式 的政策执行主体 客体 环境以及政策内容四部分 其中政策执行主体涉及全科医生的人力资源情况 培养机制 政策执行客体涉及社区居民 政策执行环境涉及法律环境 人口 状况以及社会信任度 政策内容主要涉及服务内容 政策补偿机 制以及绩效评价机制 还包括社区首诊和双向转诊 医疗事故防 范等内容 访谈过程 我们首先对沈阳市卫生局 和平区卫生局以及沈河区卫生局进 行访谈 了解了沈阳市推行 家庭签约医生服务模式 的政策设 定 以及沈阳市现有社区卫生服务机构的基本情况 然后 对抽 取的社区卫生服务中心以及全科医生进行调查访问 了解沈阳市 社区卫生服务的现状 以及未来推行 家庭签约医生服务模式 面临的主要问题 2 沈阳市推行 家庭签约医生服务模式 的困难 2 1 政策执行主体面临的困难 全科医生人员数量不足 人员不足是当前社区卫生服务的首要问题 以和平区为例 和 平区现有人口 70 多万人 如果按照世界卫生组织和世界家庭医师 组织的标准 在新世纪中 平均每 2 000 人口就要配备 1 名家 庭医师 1 和平区需要全科医生约 350 人 而目前仅有 210 人 左右 全科医生的人才缺口达 100 多人 2011 年的数据显示 辽 宁省共有 12902 名基层医生参加了全科医师的岗位培训 获得全 科医师岗位合格证书的有 7050 人 2 按照国务院提出的建立全 科医生制度的总体目标 城乡每万名居民有 2 3 名合格的全科医 生 目前 辽宁省还有四千人的全科医生缺口 如果按照世界卫 生组织的标准 辽宁省的全科医生缺口将达万人以上 总之 人 员不足将是未来推行 家庭签约医生服务模式 的首要瓶颈 全科医生医疗水平不够 通过对沈阳市和平区 沈河区全科医生培养方式的调查 我们 了解到 目前沈阳市的全科医生培养还存在诸多问题 第一 真 正通过规范的全科医学培训出身的全科医生几乎没有 在和平区 210 人的全科医生队伍中 目前还没有真正的规范全科医学培训出 身的全科医生 2011 年 辽宁省首批接受 5 3 模式规范化培养 的全科医生才刚刚毕业 但人数仅仅是 11 人 各地级市平均还不 到 1 人 第二 在岗培训效果难以保证 由于社区卫生服务机构 的医疗人员极其紧缺 培训医生难以抽出足够的时间进行在岗培 训 而且 培训的内容 形式也存在诸多缺陷 培训效果难以保 证 中华医学会全科医学分会在沈阳的调查也显示 回答转岗培 训对今后工作非常有帮助者仅占 23 3 因此 需要通过更加规 范的培训来提高基层全科医生的实际医疗水平 2 2 政策执行客体存在的问题 居民期望与社区医生服务水平的落差 随着社区卫生服务的发展 居民享受医疗服务越来越方便 2011 年 沈河区开始推行 包户服务 对于一些年级比较大 病 症比较轻或是长期卧床不起的 社区卫生服务机构可以建立家庭 病床并提供上门服务 但由于社区医生人员不足 工作任务量重 结果难以满足居民的医疗需求 在我们的访谈中 社区医生表示 对上门服务的过度期望 以为社区医生变成了私人医生 不仅加 大了社区医生的工作量 也造成了一些医疗资源的浪费 传统的健康及就医观念的影响 传统的健康观念是 无病即健康 但居民健康的预防 保健是 家庭医生式服务的重要内容 沈阳市和平区 沈河区的社区卫生 服务机构都积极开展了健康讲座 定期走访等活动 但这些 事 前预防性 服务在实施中却难以调动社区居民的积极性 落后的 健康观念不仅不利于健康水平的提高 最终还会加大社会的医疗 成本 传统的就医观念也影响着家庭签约医生服务模式的推行 目前 大部分居民只相信大医院的医疗水平 对小医院 尤其是社区卫 生医院则缺乏基本的信任 信任缺失又影响了社区首诊和双向转 诊等政策的推行 2 3 政策执行环境 任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约 家 庭签约医生服务模式 的推行 面临着诸多社会因素的影响 在 这里我们主要分析法律环境和人口状况以及社会信任度的影响 法律缺失 法律保障是推行 家庭签约医生服务模式 的重要制度基础 但目前的医疗规范中 对社区医生出诊时的医疗活动 人身安全 以及医疗纠纷的处理都缺乏明确的法律保护 在我们的调查中 沈阳市某区曾最早推行了家庭医生服务的试 点工作 但正是由于对家庭出诊时医疗纠纷的处理问题而最终放 弃了家庭医生服务的推行 沈阳市全面推行 家庭签约医生服务 模式 后 家庭病床和上门服务会更加普遍 但如果风险难以规 避 又缺乏制度保障 使得社区医生本身就对 家庭签约医生服 务模式 存在顾虑 也就难以调动他们的积极性 推动新服务模 式的开展 人口压力 家庭签约医生服务模式 面临着巨大的人口压力 尤其是城 市流动人口的增加 第六次全国人口普查的数据表明 沈阳市总 人口为 810 万人 同第五次全国人口普查相比 十年来增长 90 万 人 增长 12 53 这其中 外来人口又是沈阳市人口增长的最主 要推动力 在这样的情况下 沈阳市的社区卫生服务不仅要面临 人口增长的压力 流动人口也为社区卫生服务带来了很大的不确 定性以及服务难度 社会信任度的降低 影响医生工作的开展 社会信任度和安全感的下降 必定影响 家庭签约医生服务模 式 的推广 一方面 社区居民需要更加全面 细致 连续的医 疗服务 但另一方面 受社会诚信和信任感下降的影响 又对社 区卫生工作保持警惕 使得人际关系愈加冷漠 医生工作遭遇 心理围墙 的障碍 2 4 政策 制度性障碍 社区首诊和双向转诊缺乏制度保障 真正的家庭医生服务要以 社区首诊 和 双向转诊 为基础 沈阳市的医疗改革虽然已经取得了一定的进展 但依然面临很多 问题 以我们调查的沈阳市和平区 沈河区为例 首先 因为制 度规范的缺失 社区首诊难以真正实现 其次 沈阳市虽然在社 区卫生服务中心和社区卫生服务站之间 已经实现了双向转诊 但是在社区卫生服务中心和二 三级医院之间 转诊则出现了一 些困难 一方面 转诊要考虑患者意愿 如果患者对转诊医院不 满意 转诊也就难以实现 另一方面 在二 三级医院向社区卫 生服务中心或站转诊的过程中 不愿意提供介绍病人病情的转诊 书 这不仅造成了一定的资源浪费 重新检查也会加重病人的医 疗负担 政策补偿机制不健全 目前社区卫生服务机构的政策补偿机制面临很多问题 首先 社区公共卫生服务的价值得不到体现 当前社区卫生服务机构的 改革方向是不断降低经济收益 强调其社会效益 在沈阳市和平 区 沈河区的社区卫生服务项目中 家庭随访 建立健康档案 进行健康咨询以及对社区重点人群的保健等服务都是免费的 而 目前的补偿机制并不能弥补这部分收入的减少以及所耗费的成本 缺乏有效的考核机制 沈阳市进行 家庭签约医生服务模式 的考核评价 其中最主 要的是对全科医生及其全科医生服务团队的考核 在对沈阳市两 区社区卫生服务中心的调查过程中发现 目前的社区卫生服务缺 乏有效的绩效考核机制 第一 缺乏一种客观 合理的考核机制 难以真实地体现全科医生的服务质量 第二 绩效考核结果对全 科医生的激励作用不强 结果导致绩效考核难以调动他们的积极 性 3 结论与建议 3 1 多渠道解决人力资源不足问题 加快培养全科医生 规范全科医生培训 在全科医生新人才的培养上 国务院关于建立全科医生制度的 指导意见 已经提出了近期解决基层全科医生人才需求的四个渠 道 大力开展基层在岗医生转岗培训 强化定向培养全科医生的 技能培训 提升基层在岗医生的学历层次 鼓励医院医生到基层 服务 但是在吸引和培养人才的过程中 一定要保证医疗人才的 培训质量 严格规范全科医生的准入制度 实行 双班制 鼓励医生多点执业 在现有的人力资源情况下 为了缓解全科医生人才的供需矛盾 可以实行 双班制 和鼓励医生多点执业 双班制 是在同一社 区卫生服务机构下 将全体全科医生分为 社区服务 和 临床 坐诊 两班 并实行两班轮换 两班轮换 有利于提高社区医生 的医疗水平和专业技能 进而提高社区医生的服务质量 医生多点执业 既可以一人多用 又有利于人才流动 尤其是 高级医学人才到社区卫生服务机构执业 不仅提高了社区卫生服 务的质量 还有利于社区卫生服务机构医学人才的培养 3 2 确立医师责任保险制度 分担风险 解决纠纷 建立医师责任保险制度 有利于分担医生风险 为医生创造一 种宽松的行医环境 也有利于医学人才的培养和引进 对于患者 来说 不但可以享受更好的医疗服务 而且保险公司的介入 使 得医疗纠纷的解决和赔付更加客观 合理 建立医师责任保险制度要实行强制保险 在我国 应该规定法 人性质的医疗机构必须为其医师进行投保 个体诊所的医师必须 自己进行投保 否则不得执业 4 这样才能保证制度的实施 并 保证制度实施的效果 3 3 建立全面合理的配套政策 消除制度性障碍 消除制度性障碍 主要是解决社区首诊 双向转诊 政策补偿 机制 以及绩效评价机制等问题 实现社区首诊和双向转诊的制 度化要以医保为基础 规定医保人员必须到社区首诊或进行转诊 或是提高在社区卫生服务机构就医的报销比例 完善政策补偿机 制重要的是加大政府投入 并保证补偿到位 建全绩效评价和考 核机制要确定合理的考核指标 而且要根据每年的工作任务 适 时调整考核标准和各个指标