第四章卧位与安全

卧位于安全 一 常用卧位 一 常用卧位 维持正确的姿势和卧位 可使病人感到舒适和安全 有利于治疗和 护理的顺利进行 预防并发症的发生 目的 目的 1 维持适当的卧位 使病人感觉舒适 预防因长期卧床可能导致的并 发症 2 方便检查 治疗和护理 是治疗护理工作顺利进行 评估 评估 1 病人的病情 治疗 护理状况和检查需求 2 病人的意识状态 合作程度 3 病人的活动能力 体重 皮肤受压情况 计划 计划 1 护士准备 洗手 着装整齐 熟悉各种卧位的操作方法 并向病人 解释操作的目的和方法 以取得病人的配合 2 用物准备 枕头 必要时准备膝枕 靠背架 跨床小桌等 3 病人准备 了解操作的目的 方法及注意事项 能主动配合 4 环境准备 移开障碍物 方便操作 实施 实施 1 操作步骤 1 携用物至床旁 在次给病人及家属解释 以取得合作 2 根据惊人的病情 检查 治疗需要 协助病人采取不同的卧位 1 仰卧位 1 去枕仰卧位 病人去枕仰卧 头偏向一侧 两臂放于身体两侧 双 腿伸直 将枕横立置于床头 适用于昏迷或全麻未清醒病员 可防止 呕吐物流入气管而引起窒息及吸入性肺炎等并发症 用于脊椎麻醉或 脊髓腔穿刺后的病人 可预防脑压减低而引起的头痛 2 中凹卧位 抬高头胸部约 10 20 抬高下肢约 20 30 适用于 休克病人 抬高头胸部 有利于呼吸 抬高下肢 有利于静脉血回流 3 屈膝仰卧法 病人采取自然仰卧 头下垫一枕头 两臂放在身体两 侧 双腿曲屈 使腹肌放松 适用于胸腹部检查 2 侧卧位 病人侧卧 两臂屈肘 一手放于胸前 一手放于枕旁 下腿稍伸直 上腿弯曲 必要时两膝之间 背后 胸腹前可放置一软 枕 3 半坐卧位 病人卧床上 以髋关节为轴心 上半身抬高与床的水 平成 40 50 自动床 半自动床 或手摇床 再摇起膝下支架 放 平时 先摇平膝下支架 再摇平床头支架 若无摇床可在床头垫褥下 放一靠背架 将病人上半身抬高 下肢屈膝 用中单包裹膝枕垫在膝 下将两端带子固定于床两侧 以免病人下滑 放平时应先放平下肢 再放平床头 端坐位 病人坐在床上 身体稍向前倾 床上放一小桌 桌上垫软 枕 病员可伏桌休息 并用床头支架或靠背架抬高床头 使病人的背 部也能向后依靠 俯卧位 病人俯卧 头转向一侧两臂屈曲 放于头的两侧 两腿伸直 胸下 髋部及踝部各放一软枕 适用于腰背部检查及某些手术后病人 头低脚高法 病人仰卧 头侧向一侧 将枕头横立于床头 以防碰伤 头部 床尾用木墩或其它支托物垫高 15 30cm 适用于某些疾病的治 疗和检查 以及下肢牵引 体位引流 产妇胎膜早破 防止脐带脱出 头高脚低位 病人仰卧 床头用木墩或其他支托物垫高 15 30cm 或 视病情而定 用于减轻颅内压 或作颅骨牵引时作为反牵引力 膝胸卧法 病人跪姿 两小腿平放床上 大腿与床面垂直 两腿稍分 开 胸及膝部紧贴床面 腹部悬空 臀部抬起 头转向一侧 两臂屈 放于头的两侧 适用于肛门 直肠 乙状镜检查及治疗 矫正胎儿臀 位及子宫后倾 截石位 病人仰卧于检查台上 两腿分开放在支腿架上 臀部齐床边 两手放在胸部或身体两侧 常用于会阴 肛门部位的检查治疗或手术 分娩时也取此位 2 注意事项 1 在变化体位的过程中 应注意观察病人的反应 防止因体位的改变 引起病人的不适 2 半坐卧位的病人膝下垫软垫 避免病人下滑 3 注意遮挡病人及保暖 评价 评价 1 护患沟通有效 病人理解卧位的目的并主动配合 2 病人身体各部位维持良好的功能位置 3 病人安全 未发生并发症 4 护士动作轻稳 协调 二 协助病人更换卧位 二 协助病人更换卧位 协助活动能力受限的病人更换卧位 使病人感觉舒适 同时预防压 疮等并发症 目的 目的 1 协助不能起床的病人更换卧位 使病人感觉舒适 2 减轻病人局部组织受压 预防压疮等并发症发生 3 检查 治疗和护理的需要 评估 评估 1 病人的体位 体重及四肢活动情况 2 病人有无身体创伤 骨折固定 牵引等情况存在 3 病人的局部皮肤受压情况 4 病人的病情及治疗需求 5 病人的心理状况及配合能力 计划 计划 1 护士准备 洗手 着装整齐 熟悉更换卧位的操作方法 2 用物准备 枕头 3 病人准备 了解操作的目的 方法及注意事项 能主动配合 4 环境准备 移开障碍物 方便操作 实施 实施 1 操作步骤 1 携用物至床旁 核对床号 姓名 2 向病人及家属解释说明操作目的及有关注意事项 3 固定床轮 4 协助病人仰卧 两手放于腹部 将各种导管及输液装置等安置妥当 必要时将盖被折叠至床尾或一侧 5 根据病人的病情及卧位需要 协助病人进行卧位的更换 一人协助病人翻身侧卧法 将对侧床档拉起 固定 先将病人肩部臀部移向护士侧的床缘 再将病人双下肢移近操作者 侧床沿 嘱病人屈膝 操作者一手扶肩 一手扶膝 轻轻将病人转向对侧 使病人背向操 作者 二人协助病人翻身侧卧 拉起对侧床档并固定 操作者两人站在床的同一侧 一人托住病人颈肩部和腰部 另一人 托住病人臀部和腘窝部 两人同时将病人稍抬起移向近身侧 再分别托扶病人的肩 腰 臀和膝部 轻轻将病人转向对侧 6 按侧卧位法 在病人背部 胸前及双膝间放置软枕 使病人安全舒 适 根据情况放下床档 视病人安全 无需要后离开 7 记录翻身时间和皮肤情况 2 注意事项 1 协助病人更换卧位时 应注意节力原则和安全措施 2 二人协助病人翻身侧卧时 注意动作协调轻稳 3 协助病人更换卧位的过程中 注意不可推拉 应将病人身体抬离床 面在移动 以免擦伤皮肤 4 注意观察病情与受压部位的情况 并酌情确定翻身间隔时间 同时 做好交接班 5 对有特殊情况的病人 如颅脑手术病人 更换卧位时 应注意保证 病人安全 评价 评价 1 操作者动作轻稳 协调 病人安全 2 皮肤受压情况得到改善 3 无关节畸形等并发症发生 4 护患沟通有效 病人乐意接受 并主动配合 三 协助病人移向床头法 三 协助病人移向床头法 协助已滑向床尾而又不能自己移动的病人移向床头 目的 目的 使病人睡卧舒适 预防压疮等并发症 评估 评估 1 病人身体下移的情况及向床头移动的距离 2 病人身体活动情况 是否能协助完成上移 3 有无输液 引流管 石膏或夹板固定 计划 计划 1 护士准备 洗手 着装整齐 熟悉协助病人移动的操作方法 3 病人准备 了解操作的目的 方法及注意事项 能主动配合 4 环境准备 移开障碍物 保证环境宽敞 实施 实施 1 操作步骤 1 向病人及家属解释说明操作目的及有关注意事项 2 将各种导管及输液装置等安置妥当 必要时将盖被折叠至床尾或一 侧 3 根据病情平床头和膝下支架 枕头横立于床头 4 移动病人 一人帮助患者移向床头法 视患者病情放平床头 将枕头横立于床 头 避免撞伤患者 使患者仰卧屈膝 双手握住床头板 双脚蹬床面 护士用手稳住患者双脚 同时在臀部提供助力 使其上移 放回枕 头 抬高床头 整理床单位 两人帮助患者移向床头法 视患者病情放平床头 将枕头横立于床 头 避免撞伤患者 患者仰卧屈膝 护士两人分别站在床的两侧 交 叉托住患者颈 肩及腰臀部 两人同时用力 协调地将患者抬起 移 向床头 亦可两人同侧 一人托住颈 肩及腰部 另一人托住臀部及 腘窝 同时抬起患者移向床头 放回枕头 抬高床头 整理床单位 2 注意事项 1 操作前 将枕头横立于床头 避免撞伤患者头部 2 两人协助病人移向床头时 动作应平稳协调 3 在操作过程中 注意节力 同时应避免拖拉 评价 评价 1 病人上移达到预定的高度 2 操作者动作轻稳 协调 病人安全 3 护患沟通有效 病人主动配合 四 保护具的运用 四 保护具的运用 保护具是用来限制病人身体或身体某部位的活动 以达到保护病人 安全 确保治疗 护理工作的顺利进行 目的 目的 1 防止高热 谵妄 昏迷 躁动及危重病人因意识不清楚而发生的坠 床 撞伤及抓伤等意外 确保病人安全 2 保证治疗 护理工作的顺利进行 评估 评估 1 病人病情 意识状况 是否存在意外损伤的可能 2 病人及家属对应用保护具的理解及合作程度 计划 计划 1 护士准备 衣帽整洁 修剪指甲 洗手 戴口罩 熟悉各种保护具 的应用 2 用物准备 根据需要准备床档 各类约束带及棉垫 支被架 3 病人及 或 家属准备 了解使用保护具的重要性 安全性 注意 事项及配合要点 4 环境准备 病床周围宽敞 必要时移开床旁桌椅 实施 实施 1 操作步骤 携用物至床旁 根据病人的情况和需要 采取以下保护措施 床档的应用 临床上有用帆布 木质或金属制成的床档 使用时须 两侧同时使用 一侧靠墙的可在外侧放置床档 床头及床尾用布带固 定好 在进行治疗和护理时 可解开带子 操作完毕即将床档固定好 为便于护理操作 床档中间可安装活动门 使用时打开 用毕即关 好活动门 使意识不清的患者或患儿的活动限制在床档范围内 带床 档的新式病床 不用时将床档插于床尾 使用时可插入两边床沿 多 功能床档附加一木桌 以便病人在床上进餐 必要时还可插入患者的 背部 作体外心脏挤压时使用 也可按需要升降 约束带的应用 需限制病人肢体活动时使用约束带 常用于固定手 腕和踝部 防止发生意外 宽绷带约束 先用棉垫包裹手腕或踝部 再用宽绷带打成双套结 套在棉垫外稍拉紧 使不脱出 以不影响肢体血循环为度 然后 将带子固定于床缘上 筒式约束带 需限制病人坐起时可用筒式约束带固定 筒式约束 带用布制成 宽 8cm 长 12cm 操作时 将患者两侧肩部套进袖筒 腋窝 衬棉垫 两袖筒上的细带子在胸前打结固定 将下面两条较宽的长带 系于床头 膝部约束带 常用于固定膝部 限制患者下肢活动 膝部约束带 宽 10cm 长 280cm 用布制成 操作时 两膝衬棉垫 将约束带横放于 两膝上 宽带下的两头带各缚住一侧膝关节 然后将宽带两端系于床 缘 尼龙搭扣约束带 操作简便 安全 便于洗涤和消毒 可以反复 使用 临床已广泛应用 可用于固定手腕 上臂 踝部 膝部 约束 带由尼龙搭扣和宽布带构成 操作时 将约束带置于关节处 被约束 部位衬棉垫 松紧度要适宜 对合尼龙搭扣后将带子系于床缘 若无 上述特制的约束带时 可用大单代替 固定双肩和膝关节 支被架的使用 主要用于病人的肢体瘫痪时 防止盖被压迫肢体而 造成不适和足下垂等 也可用于灼伤病人使用暴露疗法时有助保暖 2 注意事项 1 用前应先向病人及家属解释清楚 可用可不用