住院病历书写以及评分

住院病历书写 以及评分,定 义,病历是临床医生在诊疗过程中形成的文字、符号、表格、图表、影像、切片等资料的综合，是医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,病历的重要性：,1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,病历书写的基本要求,病历书写的基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。,住院病历书写的具体要求1,1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,病历书写的具体要求2,6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应使用红色笔标记，并应当注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚、可辨。,住院病历概述,住院病历是最完整的病历，俗称“大病历”，一般由实习医师、进修医师以及试用期住院医师书写，应于病人入院24小时内完成。实习医师书写住院病历之前的病史询问、体格检查应在住院医师指导下进行。住院病历必须有上级医生审阅，作必要的修改。修改的部分应用红笔标出，修改者用红笔签名，以示负责。被修改六处以上者应重新抄写。,住院病历书写内容1,1一般项目（general data）（5分） 姓名： 籍 贯：详细至省、县、市。 性别： 现住址：农村应至自然村，城市应至街、门牌号。 年龄： 工作单位： 婚姻： 入院日期：详细至时分。 职业： 记录日期：详细至时分。 民族： 病史陈述者以及可靠程度：,住院病历的书写内容2 病史（45分）,主诉（3分）现病史（22分）既往史（3分）系统回顾（9分）个人史（3分）婚姻史、月经史、生育史（2分）家族史（3分）,完整病历的书写内容3,体格检查（36分） 专科情况实验室及特殊检查（2分）摘要(5分） 初步诊断（3分） 1 2 上级医师/实习医师签名（1分）,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5. 输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统回顾,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况（内科系统除外）,实验室检查结果,三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,表格式住院