病历书写来超

病历书写,山东大学第二医院神经内科,来超,概 述,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成文书。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,定义,病历的重要性,1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料,2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据,3）可作为健康保健档案和医疗保险依据,4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,病历书写的种类：,住院病历,完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。,门诊病历（包括急诊病历）,内容：真实、客观,格式要规范：传统病历与表格式病历,描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的,外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使 用外文。,填写内容要全面、及时：,版面整洁、字迹清晰：,药物过敏者，用红笔注明过敏药物的名称 知情同意书,病历书写的基本要求,住院病历24小时内完成，一般由实习医师书写,一般资料 （general data）,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 住址,入院时间 记录日期,病史叙述者,住院病历的内容,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史,婚姻史,月经史、生育史,家族史,住院病历的内容,体格检查,专科情况,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,摘要,初步诊断:,主 诉（chief complaints）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。,注意事项,简明扼要，不20字,有明确的意向性：可指向何系统的疾病。,不用诊断用语，不能用病名代症状,能反应疾病 起病情况,要用医学术语，不照搬患者的言词,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（history of present illness）,1、起病情况：起病日期、缓急,2、可能的原因及诱因,3、主要症状的系统描述（症状特点）包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠,右下腹痛阑尾炎,（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（3）持续时间,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧,（4）缓解：十二指肠溃疡：进食后疼痛缓解,现 病 史,现 病 史,4、病情发展与演变,（1）好转：,（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有,症状 ，愈合期无症状,（3）逐渐加重,（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，,要考虑心梗的可能。,现 病 史,现 病 史,6、诊疗经过：,（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。,7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,既 往 史,1既往健康情况,2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3预防接种史,4外伤手术史,5. 输血史,6药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等,7患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统回顾,头颅五官,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。,2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况,3月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病 、哮喘、高血压病、肿瘤等。,2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP,一般状态：发育、营养、神志、体位、表情,皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等,淋巴结:,头颅、五官：,头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。,眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、,角膜、瞳孔（大小、对光放射）,耳：分泌物、乳突压痛、听力。,鼻、副鼻窦：,口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。,胸廓及肺：胸廓形态、,肺部视、触、叩、听诊,心：视、触、叩、听诊,血管：脉搏、周围血管征。,腹部：视、触、叩、听诊。,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征,专科情况：,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。,其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘 要,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄,主诉,主要的现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查：主要的阳性和阴性体征,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,初步诊断:主次分明 主要疾病、次要疾病、并发症、伴发症,入院记录,有住院医师书写 24小时内完成主诉、现病史与住院病历相同既往史、个人史、体格检查可以从简免去系统回顾、摘要,病程记录,继住院病历或入院记录后，对患者诊治过程所进行