医保工作制度

医保工作制度医保工作制度 一 医保办工作制度一 医保办工作制度 1 医保办在主管院长的领导下 保证医院在医疗保险管理工作中 准确执行区 市的各项政策规定 2 根据市 区医保相关部门的政策法规要求 制订我院医疗保险管 理工作的各项规章制度 按新政策要求 随时调整相关规定 3 负责对外接待 上级主管部门领导检查 参观 对内协调和相 关科室的全面工作 病房 药房 信息科 财务科 药械科等 4 认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定 有计 划 有针对性的组织好各层次人员的培训工作 5 结合医院医保总额控制 指导临床科室做好医保病人医疗费用的 监督审核管理 定期检查相关政策的落实和执行情况 6 热情服务 周到细致 耐心解答患者的问题 礼貌待人 做好医 保政策的宣传 咨询 解释工作 7 熟悉本岗工作流程 对业务精益求精 增强为参保患者服务能力 8 做好医保病人费用结算 统计及上报工作 二 医保管理工作制度二 医保管理工作制度 根据市 区医疗保险管理和医疗管理文件精神 结合我院实际 特制定医院医疗保险 工作的有关规定 1 认真核对病人身份 首先由首诊医生核实身份 在门诊病历 上如实记录病史 住院后医保办工作人员不定期对参保住院病人进 行稽查 再次核实病人身份或外伤性质 严禁挂床住院 弄虚作假 遇就诊患者与就医记录册身份不符合时 首诊医生告知患者不能以 医保卡上身份开药 诊疗 严格把关 遏制冒用或借用医保身份开 药 诊疗等违规行为 其中自杀 斗殴 吸毒 酗酒 交通意外 工伤 生育及职业病等住院者 均不享受医保刷卡结算 2 严格执行 上海市基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品 目录 不能超医疗保险限定支付范围用药 诊疗 对提供自费的 药品 诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意 并在自 费项目同意书上签字确认 否则 由此造成病人的投诉等 由相关 责任人负责自行处理 3 严格按照 处 急 方管理办法 有关规定执行 每张处方 不得超过 5 种药品 西药和中成药可分别开具处方 门诊每次配 药量 一般疾病不超过七日量 慢性疾病不超过半月量 4 病历书写须规范 真实 准确 及时 完整记录参保病人的 门诊及住院病历 各种意外伤病人 在门 急诊病历和住院病程录 中必须如实的记录意外伤害发生的时间 地点和原因 5 合理用药 合理检查 维护参保病人利益 医院医保目录内 药品备药率西药必须达到 80 中成药必须达到 60 控制自费药 使用 住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录 6 严格掌握医疗保险病人的入 出院标准 按疾病目录进行 审批 不能报销的疾病做好病人告知工作 严禁分解门诊处方开药 人为分解住院人次 禁止挂床住院或把门诊治疗 检查的病人作住 院处理 住院病历内容必须规范完整 如发现住院医嘱中只有药物医 嘱或只有检查 检验医嘱的情况引起医保的拒付款 全额由科室 诊疗组和相关责任医生负责 7 严格按照规定收费 计费 杜绝乱收费 多收费等现象 各 科主任 护士长高度重视 做到及时计费 杜绝重复收费和出院当 天补记材料费 如导管 肠内营养管 或出院一次汇总计费 累计 计费 如氧气费等 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合 由于 乱收费 多收费 重复收费产生的医保拒付款全额由科室 诊疗组 和相关责任医生 护士负责 8 全体员工通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策 医院 定期对医保工作进行检查公示 对最新医保政策 文件等及时进行 院内组织学习 9 信息科要妥善维护软件 医保新政策出台 按要求及时下载 和修改程序 及时上传下载 确保医保数据安全完整 三 医保处方管理制度三 医保处方管理制度 1 医院电子处方的开具 药品的调剂 保管的相关人员必须严 格执行 处方管理办法 相关内容的规定 2 处方使用电子处方 项目应完整 正确 门诊处方必须用钢 笔书写 项目填写完整 字迹清晰 分别标明甲乙类及自费 药物 并有医师签名 如需更改 医师必须在更改处签名 3 不符合规定或有配伍禁忌处方 药剂人员有权退回处方 4 每张西药处方限 5 个品种 中成药处方限 3 个品种 急诊用 量限 3 天 西药 中成药用量限 5 天 中药汤剂用量限 7 天 门诊慢性病用量限 2 周 5 毒 麻 限剧药品处方实行电子手工双处方 在完成电子处 方后 应再用钢笔书写毒 麻 限剧药品专用处方笺 用量 不得超过规定的常用量 毒 麻 限剧药品处方必须使用专 用处方笺 其用量不得超过规定的常用量 6 处方当日有效 若超过期限或超过 15 日量须经医师重开处 方方可调配 7 处方应每天装订成册并统计张数 金额等 按月装箱保存 一般处方保存一年备查 麻醉药品处方医生在完成电子处方 同时出具手工处方 麻醉处方保存三年备查 毒性及精神药 品处方保存二年备查 四 医疗服务收费管理服务制度四 医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理 规范收费行为 强化医院管 理人员和计费人员的责任意识 维护广大人民群众的合法权益 构 建和谐医患关系 结合医院实际 特制定本制度 1 1 医疗服务收费公示医疗服务收费公示 1 严格执行市物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示 制度 2 利用电子屏幕 电脑查询系统 公示栏等多种形式公示常用医 疗服务项目及常用药品价格 主动接受社会监督 3 医疗服务项目及常用药品公示时 必须公示项目名称 药品名 称 规格 剂型 计价单位及价格 4 药品 医疗服务项目价格变动时 应及时调整相应的公示项目 价格 确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性 2 2 医疗服务收费查询医疗服务收费查询 1 设立门诊 住院部价格信息查询触摸屏 2 在门诊大厅通过电子屏幕 公示板等形式 公示常用医疗服务 项目及药品价格 以供患者查询 3 为满足病人需求 方便患者查询 收款处及临床科室均提供医 疗费用查询服务 耐心解答患者咨询 4 医院实行首问负责制 导诊护士有义务向患者提供药品 医疗 服务价格 查询服务窗口及查询电脑位置 患者入院时 责任 护士须向患者告知医疗费用查询方式 5 为方便 快捷地做好医疗费用查询工作 财务科等有关科室将 努力为患者提供方便 4 4 医疗服务收费责任追究 医疗服务收费责任追究 1 适用的范围 为本院所提供的基本医疗服务 药品 医用材料等医疗服务价 格和行为 2 列入责任追究范围的行为 1 自立服务项目或自定价格标准 2 擅自提高或降低医疗服务价格标准 3 重复收费 无医嘱记录收费 4 超医嘱内容 范围和时间收费 5 同一服务项目分解为若干项目收费 6 超越湖北省价格规定 除外内容 规定的范围 擅自增加卫生 材料品种和服务内容并收费 7 药品和医用消耗材料不按规定加价 8 可重复使用的医用材料按一次性材料收费 9 属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费 或虽然征得患者或家属同意 但相关收费不纳入医院财务统一 管理的行为 10 擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策 11 使用医用高值耗材 5000 元 未征得患者同意的收费 3 责任追究 医院对相关科室的违规行为 按下列原则追究责任 1 凡因科室收费核对不准确 造成多收 漏收 少收等现象 引发患者投诉的 科室应立即予以纠正 全额退回多收费用 2 凡因相关人员工作责任心 业务能力影响 以及科室自作主 张而产生的串项收费 分解收费及降低标准收费等医疗收费 违规行为 经查实认定后 应立即纠正并全额退回多收金额 原则上由科室承担相应费用 并追究当事人的责任 3 由于网络信息系统的原因 造成误收费用 由网络中心立即 整改 并作为月考核依据 按医院有关规定 对相关人员进 行处罚 五 参保人住院使用自费项目管理制度五 参保人住院使用自费项目管理制度 根据 鄂州市城镇职工基本医疗保险管理办法 鄂州市基 本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书 的各项规定 对参保病 人使用自费项目制订以下制度 1 在为参保人提供医疗服务的过程中 应尽可能使用社会医疗 保险支付范围内的药品和诊疗项目 切实减轻参保人的负担 2 在为参保病人提供社会保险支付范围外的医疗服务时 严 格履行 告知 义务 应明确具体自费项目和费用 征得病人或其 家属同意 并签字确认 3 需要签字确认的自费项目有 1 提供超过标准的借床费 2 未经同意准入的诊疗项目 包括大型医疗设备检查治疗 项目及特殊材料等 3 使用 湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录 外药 品 六 门诊刷卡工作人员职责六 门诊刷卡工作人员职责 1 挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗 挂号 计费应直 接用医保卡读卡操作 认真核实医保病人的 IC 卡 正确输入病人基 本信息 刷卡操作时要保证对卡操作成功后 才能把卡取出来 药 品输入要慎重 不要输错 不要随便退药 2 严禁私自涂改医保比例 药品目录 医疗项目 费用金额 等 对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医 保规定进行录入及结算 3 负责核查医保病人的真实性 发票上病人签好全名 4 遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作 并及时报告信息 科 严禁擅自进行非法操作 或推诿病人 5 当日工作完成后 应及时粘贴好发票 汇总医保与非医保 收费金额 并将收费及时存交银行 医保刷卡金额汇总单和发票核 对一致月底交医保科上报 七 离休干部就医管理七 离休干部就医管理制度制度 1 离休干部应严格遵守三个目录的管理规定 确因病情需要 超 出三个目录规定范围以及一次性收费在 200 元以上的检查费 用 患者个人一律自费 10 市医疗保险经办机构报销 90 2 离休干部到定点医疗机构就医 必须持 鄂州市离休干部医疗 证 和 专用处方 接诊医生应先验证 后处置 所发生各项 费用中需报销部分均由定点医疗机构垫付 并填写费用清单 由患者本人签名 本人不能签字的 由主治医生和患者成年直 系亲属共同代签 凡未经签名的医药费用 市医疗保险经办机 构不予支付 3 特殊病人必须到指定科室就诊 只能使用与疾病相关的医保 范围的药物 一般病情处方量严格控制在 7 天以内的药物剂 量 病情严重者 处方量严格控制在 15 天以内的药物剂量 4 离休干部实行定额包干 超过部分 定点医院和市财政局各负 担 50 5 违反规定造成费用纠纷者 追究当事人责任 八 参保职工重症慢性病病人就医管理制度八 参保职工重症慢性病病人就医管理制度 1 重症慢病门诊治疗采取定点就诊 定药施治 定量供药 定时治 疗和定额管理等措施 2 重症慢病门诊治疗定额标准为 癌症 300 元 月 高血压 III 期 150 元 月 中风后遗症 150 元 月 冠心病 150 元 月 重症 糖尿病 150 元 月 慢性肾功能衰竭透析 1200 元 月 肾移植抗 排 1000 元 月 重症肝炎 200 元 月 若参保职工患 两种以上 重症慢性病 其医疗费定额标准取其中最高的一种慢性病医疗 费 3 参保职工患以上重症慢性病 门诊医疗费在定额标标准以内的 个人自付 40 统筹基金报销 60 参保补充医疗保险和大额医 疗保险的统筹基金报销比例分别各提高 20 当月医药费未达 到定额标准的 其差额部分不结转使用 超过定额标准的 由个 人自付 4 重症慢性病患者的门诊医疗费每季度由市医疗保险经办机构审 核报销一次 5 重症慢性病患者的门诊医疗费用不在个人帐户中列支 但纳入 本人 12 个月内统筹基金支付医疗费累计额 6 重症慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用从个人帐 户中支付 超支自理 九 医疗保障管理规章制度和相应保障措施九 医疗保障管理规章制度和相应保障措施 1 充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用 研讨 制定具体工作细则 提高医保工作质量及水平 2 制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法 医保科有明 确的岗位职责 健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 相应措施 3 建立医保管理网络 贯彻落实相关的医保规章制度 确 保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行 负责定期对医 保业务和医疗行为进行规范 协调 考核 监督 对门诊处方 量 出院病历 出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽 查 考核 监测和分析 4 规范医疗行为 认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定 按照医保协议规定履行相应权利和义务 5 严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范 病案管理和相关业务政策规定 合理检查 合理用药 合理治 疗