连续性血液净化的应用

连续性血液净化的应用,BBRAUNSHARING EXPERTISE,张 彬,BBRAUNSHARING EXPERTISE,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。,CBP的概念,BBRAUNSHARING EXPERTISE,1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人将CAVH首次应用于临床1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年统一命名为CRRT2000年更名为持续性血液净化（CBP),持续性血液净化演变与发展,简介,国内外的ICU中对CRRT的应用很普遍，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。,BBRAUNSHARING EXPERTISE,意 义,是近年来急救医学领域最重要的 进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾 病领域多种危重病救治所需的辅助治疗 措施,BBRAUNSHARING EXPERTISE,特点,BBRAUNSHARING EXPERTISE,CRRT的优势,稳定的血流动力学持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物物治疗,溶质的清除： 弥散 对流 吸附,BBRAUNSHARING EXPERTISE,原理与机制,水的清除：超滤渗透,弥散: 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,BBRAUNSHARING EXPERTISE,原理与机制,高浓度侧,低浓度侧,对流 : 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜. 人的肾小球以对流清除溶质和水分,BBRAUNSHARING EXPERTISE,原理与机制,吸附 :溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果.,BBRAUNSHARING EXPERTISE,原理与机制,BBRAUNSHARING EXPERTISE,原理与机制,超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。,BBRAUNSHARING EXPERTISE,CVVH原理,QB（0-500ml/min),QE= QR(0-15,000ml/h)+ QUF(0-2,000ml/h),QB,QR(0-15,000ml/h),对流（吸附）清除溶质,QR(0-15,000ml/h),BBRAUNSHARING EXPERTISE,CRRT机的要素,多泵系统血液循环系统液体平衡控制系统加温系统安全监控系统压力监测系统,BBRAUNSHARING EXPERTISE,物品的准备要素,血滤机器(床边CRRT机）血液滤过器配套管路置换液止血钳（16号）4把生理盐水2000ml,肾脏疾病非肾脏疾病,BBRAUNSHARING EXPERTISE,适应证,肾脏疾病急性肾衰（ARF）高钾血症、酸中毒、肺水肿心力衰竭脑水肿高分解代谢急性呼吸窘迫征血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒症,BBRAUNSHARING EXPERTISE,适应证,慢性肾衰维持透析者急性肺水肿血流动力学不稳定少尿患者需要大量补液全静脉营养慢性液体潴留肾性水肿慢性液体潴留腹水,非肾脏疾病全身炎症反应综合征多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征横纹肌溶解综合征重症急性坏死性胰腺炎肿瘤溶解综合征严重烧伤乳酸酸中毒慢性心力衰竭心肺旁路,BBRAUNSHARING EXPERTISE,适应证,酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒低钠血症高钠血症高钾血症脓毒症挤压综合征热射病肝性脑病药物或毒物中毒,BBRAUNSHARING EXPERTISE,滤器的选择,超滤系数高，超滤系数大于40ml/mmhg/hour通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高滤过膜要求：生物相容性好（补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜依据病情选择适合的滤器,。,BBRAUNSHARING EXPERTISE,置换液要求,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分直接进入血液，必须无菌、无致热原自配液参考大输液的标准成品液要比自制液无菌质量好患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查,BBRAUNSHARING EXPERTISE,置换液配方,碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀,置换液,BBRAUNSHARING EXPERTISE,根据公开文献配方修改,根据抗凝方式配置不同配方基础置换液厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整,BBRAUNSHARING EXPERTISE,置换液,BBRAUNSHARING EXPERTISE,置换液补充途径,前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率 大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/ 次）适用于： 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗,BBRAUNSHARING EXPERTISE,BBRAUNSHARING EXPERTISE,血管通路,中心静脉置管 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,中心静脉置管不同位置的特点,BBRAUNSHARING EXPERTISE,BBRAUNSHARING EXPERTISE,抗凝的选择,抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或 无抗凝方法3、抗凝效果的检测与临床观察相结合,.低分子量肝素抗凝.局部枸橼酸抗凝.无抗凝剂,BBRAUNSHARING EXPERTISE,抗凝技术,BBRAUNSHARING EXPERTISE,生命体征液体平衡血电解质及血气分析出凝血功能预防感染避免不良反应 过敏反应、血管通路不畅及连接不良、 体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、 滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、 营养丢失、液体管理不良反应,治疗中的监护,BBRAUNSHARING EXPERTISE,类型制定目标液体平衡液体配制机器设备液体管理,液体管理中常见的不良反应,原因目标不恰当 清除液体总量 液体清除率测出入量 手动测量 自动测量记录错误计算错误置换液更换延误置换液配制透析液配制药物配制非一体化泵系统不精确的平衡系统温度控制不佳误操作随意改变医嘱,不良反应容量负荷过重低容量血流动力学不稳不精确泵的误差不精确不精确血流动力学不稳定电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡感染风险增加滤器凝血容量过多/过少体温过低目标不能实现不恰当的液体平衡,BBRAUNSHARING EXPERTISE,1、动脉压 反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予 以干预，与血流量负相关。2、滤器前压 体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力 静脉压正相关；3、静脉压 显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关4、滤出液压 为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关,治疗中机器监测,BBRAUNSHARING EXPERTISE,5、跨膜压（TMP） 血液侧压力平均值与滤出液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；6、空气监测 利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；7、漏血监测 监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。,治疗中机器监测,BBRAUNSHARING EXPERTISE,治疗中机器报警处理,BBRAUNSHARING EXPERTISE,治疗中机器报警处理,BBRAUNSHARING EXPERT