心理社会治疗模式

第六章 心理社会治疗模式,历史发展 理论来源 理论假设 治疗过程 治疗方法与技术 评价,一、历史发展,里士满(Mary Richmond)：社会诊断，1917汉金斯(Frank Hankins)：首次提出“心理社会”概念，1930汉密尔顿(Gordon Hamilton)：个案工作的基本概念中首次系统阐明该学派的有关理论，标志着心理社会治疗模式的正式形成，1937霍利斯(Florence Hollis)：个案工作一种心理社会治疗（该派代表性著作），1964,二、理论来源,精神分析理论(psychoanalytic theory)社会学的角色理论(role theory)人类学理论学习理论(learning theory)家庭理论系统理论(systems theory)危机理论沟通理论发展心理学,（一） 精神分析理论,代表人物：弗洛伊德、阿德勒、荣格等弗洛伊德（Sigmund Freud， 18561939） 1873 入维也纳大学学医学 1881 获医学博士学位 1882-1885 维也纳综合医院担任医师，并从事脑解剖 学和病理学的研究 1886-1938 私人开业治疗精神疾病 1882 开始用催眠术治疗癔症 1895 癔症研究，标志着精神分析的理论奠基和 正式起点 1896 正式提出精神分析的概念 1900 梦的解析，标志精神分析学的形成,1909 在美国克拉克大学发表演讲轰动，名声远扬 （回国后，其弟子阿德勒、荣格等人反对他的泛性 论，先后自立门户 ） 1910 第二次国际精神分析大会，成立国际精神分析协会，标志着精神分析学派的最终形成 1930 获哥德奖金 1936 80寿辰时，荣任英国皇家学会会员 1938 离开维也纳去伦敦 1939.9.23 死于口腔癌其他著作： 日常生活的心理病理学(1901)、精神分析引论(1917)、群众心理学和自我分析(1921)、自我和本我(1923)、精神分析引论新编(1933)、弗洛伊德心理学全集(1964)、佛洛伊德自传等。,弗洛伊德,弗洛伊德精神分析理论,心理结构理论：人的心理活动分三部分潜意识(无意识)：个体不能知觉的精神生活，是人深层的心理活动。指被压抑的欲望、本能冲动以及其替代物（梦、癔症）。它们因社会标准不容得不到满足就被压抑到潜意识中。前意识：虽然此时知觉不到，但可在集中注意努力思索后回忆起来的那部分经验。稽查着潜意识的本能欲望，不让其进入意识中。意识：个体同外界接触直接感知到的一纵即逝的心理现象，是人心理的表层结构。如正常人的思维和行为，代表着理智、良心、道德。,潜意识不仅是人的正常活动的内驱力，对人的心理活动起制约作用，而且也是一切心理疾患产生的根源。精神分析的实质就在于揭示潜意识，使人得到领悟，症状就会随之消失。领悟疗法： 利用阐述、解释的方法来说明案主行为、 情感和心理活动的原因，主要包含对案主潜意识中病因的分析，使其上升到意识领域而达到领悟，以缓解病情的作用。,人格结构理论 本我(id)：人最原始、与生俱来的潜意识的结构部分。以生物本能的合流驱动力。按照“快乐原则”行事。 自我(ego)：人格的意识结构部分，自己可以意识到的“我”，能知觉自身的需要，主要作用是处理个体和现实的关系，使个体的欲望适应现实。按照“现实原则”行事。 超我(superego)：道德化的我，是在社会化的过程中，将道德规范、社会要求内化为自身的良心、理性，对个体的动机、欲望和行为进行管制。按照“理想原则”行事。,人格结构理论,保持身体健康必须依赖人格中三种力量的平衡。从健康的立场来讲，本我、自我和超我必须有均衡的发展。本我极力保存自己，超我的作用是积极配合社会规范控制和监督自己。至于自我，它一方面要处理本我的冲动和欲望，另一方面要符合超我要求，积极调节本我和超我之间的矛盾。如果本我和超我任何一方占优势，很可能会产生不正常的功能，以致个体的人会出现身体上的毛病和怪异的行为。,人性观1.人同时具有生与死的本能；2.人生的目标其实就是死亡；3.人的行为受潜意识支配；4.人的行为的决定因素是性的内驱力和侵略性的冲动；5.成人行为大部分受5岁前非理性动力、潜意识动机、生物性本能和性心理发展经验的影响；6.人所有的行为是寻快乐、避痛苦的；7.人是个有限的能量系统，在对本我、自我和超我的分配中，当其中之一操纵控制权的时候，就会抑制了其他两个系统的运作。,性理论（个人的性发展，人格发展理论） 口腔期：01.5岁。一切欲望的满足和人际关系重心都在口部。婴儿通过唇、口的吸吮、咬、吃等口部动作获得快感。 通过欲望的满足而建立对世界的安全感和对人的基本信赖。如遇挫折，就易变得不信任人、缺乏安全感。 通过与他人关系而肯定自我界限，但尚未稳定。如遇挫折，便会呈现幻觉、投射、否认等心理防御机制。 此阶段被假设为精神分裂症、情感精神病、妄想精神病等发源的关键期。 肛门期：1.53岁。生活重心及人际关系重心转到排泄。通过延迟、延长排便的时间来获取性愉悦。 通过学习控制排便培养自治自律。如受困难，转移、反向行为、解脱等防御机制。此阶段为强迫症的根源。,性蕾期：36岁。开始把性转移到外界，注意两性的差异，产生对异性父母的爱恋具有排斥同性父母的倾向。 此阶段发生忌父恋母情结。如不能正常解决， 对将来性心理发展有极大障碍，造成各种性异常：裸露癖、恋物癖、窥阴癖、同性恋等。 潜伏期：612岁。儿童通过丰富多彩的活动来宣泄、升华性能量。 生殖期：12岁成人。通过正常的性行为求得满足。 弗洛伊德认为人的性成长不但是身体上的，而且是心理上的。他指出人的性欲从婴儿时期就出现了，一个孩子到了5岁，应该已经经历了三个性欲阶段。,在性心理发展过程中，如果某一阶段发生停滞或倒退，就可能导致心理异常。人格是由幼年经历所决定的。大部分创伤性、阻碍成长的经历通常发生在5岁之前，而且主要是性心理发展中的障碍。精神分析就是要试图揭示案主的性心理发展在哪一阶段遭到破坏，到底曾发生过什么创伤性事件。只要案主能有知觉地重新经历一次创伤性事件，达到领悟和调整，使自我对本我和超我的要求做出控制时，正常的性发展就会重新开始，而神经症状就会逐渐消失。,心理防御机制（Defense Mechanism，一种心理机能）含义： 1、个体在精神受到干扰时保持心理平衡的手段。 2、个体在潜意识中自动进行克服本我和自我冲 突时所导致的焦虑，以保护自我的方法 3、这样一套防御机制对于个人来说是十分重要的，是人面对复杂人生所需要的一种调整。 4、滥用心理防御机制是危险的，经常运用心理防御机制来逃避现实甚至会发展成为精神病。,常见的心理防御机制： 1.否认：将不愉快的事件加以否定，当它根本没有发生，来获取心理上暂时的安稳。 2.压抑：把一些不能够忍受或会引起个人极大冲突和矛盾的念头、感受或冲动，在还未发觉之前便作了抑制，存放到潜意识中，使自己在不知不觉间得以保持心境的安宁。,3.退化：以行动或借助行动回到从前曾有过的快乐时期；4.固着：心理未完全成熟，停滞在某一性心理发展水平。5.升华：将超我不能接受的冲动的能量转化为建设性活动。,6. 解脱：用象征性事情或行动来尝试抵消已经发生的不愉快事件，以处理自己的情绪和补救自己心理上的不舒服。7.认同：选择性地模仿某些人或某些东西，来肯定自己。8.违背：通过违背行为来获得注意和提高自尊程度。,9.反动（反向）：表现为以与自己实际愿望和功能根本对立的方式去感受、思考和行动；10.补偿：设法弥补个人生理上或心理上的缺憾来减轻不适感。或通过表现个体另一方面的才能来平衡或遮盖在这一方面的不足或缺陷。11. 合理化：尽量收集一些合乎自己内心需要的理由，当作很合理地去加以强调，使犯错的事实不再困扰自己。,12.同情：通过夸大自己面临的困难获取别人的同情。 13.转移：我们在被人激怒和欺压时，往往想作出报复，但是有时因为地位和社会规范，我们不可能直接向当事人发泄内心的情绪，结果就会在某个时间选择一个适当的人作为自己情绪转移的对象。,14.酸葡萄：将自己过去追求的东西加以贬抑和打击，消除内心的失望和沮丧。15.甜柠檬：说服自己凡是自己拥有的就是美好的，强调事情的美好一面。,（二）“人在情境中”理论 (person-in-situation),该理论认为个案社会工作是关于人的工作，应注重于研究案主的环境及社会环境间各要素的关系，即人在情境。由于人们受环境压力及彼此冲突的影响和困扰，因此要用系统的方法去分析情境中人们的行动，用精神分析的方法研究人们的压力和困扰。案主的困扰来自：1、儿童期未满足的欲望与需求在成年期情境中的不合理要求；2、环境的压力；3、自我和超我受到损害。,三、理论假设 P146,（一）对个人与环境关系的一般假设 个体的发展受到生理、心理和社会三个方面因素的影响，而且这三个方面的因素互相作用、彼此影响。 因此，心理社会治疗模式认为个人的生理和心理发展、人际关系、个人与环境的关系都是重要的研究范围。 基于这一观点，心理社会治疗模式就有“人在情境中” 这个从系统理论借用过来的独特概念。换言之，研究一个人，一定要同时了解他所处的环境，即家庭、学校、朋友、工作场所等。,（二）具体假设 1、个人早年所经历的事、所树立的观念、所学习到的技巧、知识和态度，早年未被满足的欲望或情绪需要或冲突，都会有意无意地影响着个人今时今日的一切。因此，了解其早年经历对了解个人的现在和将来有很大的帮助。 2、个人与环境的互动及其家庭和社会角色对超我(superego)和自我理想(ego ideal)的建立有着十分重大的意义。,3、了解案主的沟通能力与技术很重要。个人的沟通能力取决于个人的自我强度(ego strength) 包括理解力、判断力、冲动控制力、自我理想、自我防御能力、现实测验力等 的影响。因此，工作员不但要探索问题的背景和成因，也要重视现时人格的强度。 4、每个人都被视为有价值和有待发展其潜质的个体。心理社会治疗法的宗旨是要协助个人达至健康的发展和充分地使用其潜质。 5、人类的行为不仅可以被了解，而且也可以用预测的方法来加以影响和改变。,应用心理社会治疗法时，工作员应采纳下列工作原则：个别化接纳案主自决不批判的态度表里一致保密受控制的情绪反应（以上耳熟能详的工作原则源自于心理社会治疗法）,理论架构,“人在情境中”的观念个人过去的生活经验影响今时的一切重视人格强度重视当前压力以实现潜能和完善人格为治疗目标严谨整套的工作原则重视专业关系的建立,四、治疗过程：研究诊断治疗 P151-,（一）心理社会研究(psychosocial study)界定：观察并把观察所得的资料有系统地整合的过程。资料：案主的问题情境 案主如何看待自己的问题 案主曾如何处理过这些问题 案主认为是什么使他遇到这些问题 案主的背景资料（包括童年经验等） 案主的家庭关系、社会环境资料 案主生理（身体健康状况）、心理情况（情绪状态、价值观念、对自己的看法等）目的：协助案主与自己“此时此地”的现实接触，让他了解到他和其他系统的相互关系。注意：关心的重点是案主的意识而非潜意识的层面。,（二）诊断(diagnosis) 1、界定：在整理、归纳及分析由研究中所得资料的基础上，对问题的性质作出评估和推理的过程。 2、种类： A.心理动态诊断：研究形成案主人格的三大动力即超我、自我和本我之间的互动，重点是超我的强弱程度和自我的调节功能。还有，研究家庭成员之间的互动关系和个人与系统间的互动。 B.原由（病原）诊断：把案主过去经历与现今行为间的互动做垂直的分析。力求找出当前问题产生的原因。 C.分类诊断：把案主各方面功能即生理健康、情绪状态和社会功能进行临床评估。如哮喘病患者、酗酒者、精神分裂症患者等的分类。 3、注意： 以当前社会意识形态作为规范；（社会的行为常模、角色期望等） 不只局限有问题的部分也要进行资源和潜质诊断（长处、实力等）； 诊断持续在整个工作中。,（三）治疗(treatment) 界定：结合案主成长过程中的生理、心理及社会因 素及其相互间的互动作用，运用专业技术促 进问题解决和个人成长与发展。 目标：减低案主的焦虑不安； 减低“人在情境中”系统的功能失调； 增强其自我适应能力和“人在情境中”系统的功能； 增强案主的自我实现和满足感； 改善案主的环境以促进问题解决与个人成长发展。 种类：直接治疗工作员直接与案主接触进行工作。 间接治疗为案主寻找和建立支持系统。针对案主 周围的环境而展开的治疗。,五、治疗技术 P147-151,非反映沟通动力技术： 支持 直接影响 探索描述宣泄反映沟通动力技术： 人在情境中讨论 心理模式动力反映讨论 人格发展反映讨论环境改善术：支持；宣泄；直接影响；反映讨论,1、非反映沟通动力技术 P147 （1）支持(sustainment)：工作员透过表示了解、接纳、同感、信任和乐意帮助的态度去减低当事人来求助时的不安和焦虑，并与其建立信任的关系。专注的倾听、温情的语调、不时点头、友善的脸容等都是表示支持的有效技巧。然后是适当的保证。 支持也可以是一些实物的帮助。Hollis称之为爱的礼物(gifts of love)，即是为当事人做一些实际的事情，好让他们知道工作员关怀和真正想帮助他们。,（2）直接影响： P148界定：工作员直接或间接地表示自己的态度和立场来推动或劝阻案主的某些行为或情绪。需留意的准则：必须认清案主的真实情况并应先行与案主反复讨论；让案主自行决定他是否需要指导而不滥用我们给人指导的权力；协助案主特别是依赖性强的人运用自己的思考能力为自己作出决定。（避免错误指导、提供自决训练、减低依赖性）方法：不同强度的直接影响方式如下图 非 强 提 忠 坚 干 指 指 导 导 调 议 告 持 预 性 性,a.强调：工作员用点头同意或表示重视的态度去鼓励当事人实践一些他本来已有的念头。 b.提议或建议：工作员提出某些意见，由当事人自己作出取舍的决定。 c.忠告：工作员向当事人提出指导或一些他认为当事人必须采取的行动。 d.坚持：对于较严重的事态，如离家出走、伤害别人等会引致不良后果的情况，工作员在时间紧促的环境下便要当机立断地向当事人指出事情的严重性和提出他应该采取的行动。 e.实际干预：紧急情况下，直接介入当事人的实际生活，以避免当事人生活状况的恶化。如把受虐待的孩子带离家庭或把有暴力倾向的精神病患者强行带院治疗等。要具备法律支持，要避免进一步伤害当事人。,（3）探索描述宣泄 P148-149界定：工作员运用沟通技术鼓励并与案主共同探索、描述 案主的有关事件和经历，达至释放负面情绪。 是指工作者通过案主的描述和解释探索案主的问题， 并为案主的情感宣泄提供机会，以便疏导案主的情绪 冲突，改变案主的不良行为。意义：此方法运用在整个工作过程的始终。内容：愤怒和憎恨；悲伤反应；内疚感；焦虑等。注意：视案主情况而定，不可过度或滥用。防止引发破坏性 和满足自怜及自虐人的需要。,解决办法： 对自怜者转移话题到一些没有那么焦虑性 的事上或与他一同找寻一些解决 问题的办法； 对自虐者尽量避免受到案主的支配。如使 用反映讨论技巧。,2、反映沟通动力技术 P149界定：运用同理、评语、提问和解释等技巧 来反映案主的处境和心态的过程。方法：人在情境中反映讨论 心理模式动力反映讨论 人格发展反映讨论,人在情境中反映讨论 P149,1）他人、健康及情境；“外在反映”。包括案主对他人、自己的健康及环境的认识和评价。2）决定、后果及变通；介于外在与内在之间的反映。涉及：案主的决定对别人的影响、案主对自己行为后果的预见及案主对不同环境要求的变通能力。3）内省；“内在反映”。案主对自己的感受、思想和行为的认识和评价。,4）对环境刺激的反映；帮助案主认识外部环境刺激与自己错误观念之间的联系。5）自我评估；涉及案主超我和自我形像有关的自我认知。6）对工作员与治疗的反映。帮助案主消除对工作以及治疗过程的误解和担心。,心理模式动力反映讨论 P150,刻意了解案主内心的反应模式和倾向。个人的早年经历往往为我们营造了一些对人对事的反应模式和倾向，这些下意识的反应很多时候会不利地影响现在的适应能力。心理模式动力反映主要用来协助案主进一步去发掘他的感受、态度与行为的内在心理根源，重点在于使案主察觉他的那些不适当或有害的心理形态及倾向，以减少它们对案主的影响力。若工作员能通过某