河南省小经营店登记表

河河南南省省小小经经营营店店 登登记记表表 登记类别登记类别 首次首次登登记记 变变更更登登记记 延延续续登登记记 补补办办登登记记 在在拟拟登登记记事事项项前前的的 打打 登记事项 由申请人或委托代理人填写 登记事项 由申请人或委托代理人填写 小经营店名称小经营店名称 姓姓 名名联系电话联系电话 经营者信息经营者信息 身份证号码身份证号码 姓姓 名名联系电话联系电话 委托代理人信息委托代理人信息 身份证号码身份证号码 社会信用代码社会信用代码 注册号 注册号 经营场所地址经营场所地址 经营场所面积经营场所面积 m 从业人员数从业人员数 主体业态主体业态 食品销售 餐饮服务 在拟登记主体业态前的 打 经营项目经营项目 首次申请登记 首次申请登记 在拟登记经营项目前的 打 1 预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 2 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 3 特殊食品销售 保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿 配方食品 4 热食类食品制售 5 冷食类食品制售 6 糕点类食品制售 不含裱花蛋糕 7 自制饮品制售 不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品 变更前登记事项变更前登记事项 在变更前登记的经营项目前的 打 1 预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 2 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 3 特殊食品销售 保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿 配方食品 4 热食类食品制售 5 冷食类食品制售 6 糕点类食品制售 不含裱花蛋糕 7 自制饮品制售 不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品 变更后登记事项变更后登记事项 在拟变更后的登记经营项目前的 打 1 预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 2 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 3 特殊食品销售 保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品 4 热食类食品制售 5 冷食类食品制售 6 糕点类食品制售 不含裱花蛋糕 7 自制饮品制售 不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品 延续前登记事项延续前登记事项 在原登记经营项目前的 打 1 预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 2 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 3 特殊食品销售 保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿 配方食品 4 热食类食品制售 5 冷食类食品制售 6 糕点类食品制售 不含裱花蛋糕 7 自制饮品制售 不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品 延续后登记事项延续后登记事项 在拟延续登记经营项目前的 打 1 预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 2 散装食品销售 含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品 3 特殊食品销售 保健食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿 配方食品 4 热食类食品制售 5 冷食类食品制售 6 糕点类食品制售 不含裱花蛋糕 7 自制饮品制售 不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品 申请材料清单申请材料清单 在实际提交的材料名称前的 打 1 营业执照复印件 2 申请人有效身份证明复印件及其联系方式 3 接触直接入口食品从业人员有效健康证明 4 经营的食品项目 5 食品安全承诺书 保证申明保证申明 以上内容及所附资料均真实 合法 有效 如有不实之处 本人愿负 相应的法律责任 并承担由此产生的一切后果 申请人或者委托代理人签字 盖章 申请人或者委托代理人签字 盖章