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眼肌麻痹 1 眼肌麻痹 解剖基础及临床联系动眼神经外展神经滑车神经眼肌麻痹定位诊断常见病 2 三对颅神经出脑干的位置 动眼N 滑车N 展N 3 支配眼球运动的神经 动眼神经 起自中脑上丘的动眼神经核 1 运动纤维上直肌下直肌内直肌下斜肌提上睑肌2 副交感纤维瞳孔括约肌睫状肌 使瞳孔缩小 滑车神经 起自中脑动眼神经核下端 支配上斜肌展神经 起自脑桥中部被盖中线两侧的展神经核 支配外直肌 4 神经核构成及毗邻 5 上抵达中脑上丘水平中脑导水管腹侧中央灰质内侧纵束之后外侧下毗邻滑车神经核 动眼神经核毗邻 6 动眼神经核群 提上脸肌核上直肌核內直肌核下斜肌核下直肌核E W核Perlia核 7 动眼神经核群 上直肌核和上睑提肌核同侧支配内直肌核和下斜肌核大部分同侧支配E W核和Perlia核双向支配下直肌核支配对侧 意义 瞳孔对光反射轴幅反射 8 纹状体 动眼神经脑内段 Benedikt综合症Weber综合症 9 动眼神经蛛网膜腔内段 颞叶钩回疝动脉瘤蛛网膜炎症 动眼神经 滑车神经 10 动眼神经海绵窦段 海绵窦综合症 第1 2支 对脑神经损害 临床表现 眼外肌麻痹眶后区疼痛球结膜水肿眼脸周围静脉曲张 11 颈内动脉瘤海绵窦感染海绵窦静脉血栓海绵窦动静脉漏或畸形垂体肿瘤或梗死 动眼神经海绵窦段 12 眶尖段 眶尖综合症 感染性 副鼻窦炎症 碟窦 筛窦 外伤性 颅底骨折占位性 肿瘤Wegener肉芽肿 13 框内段 框内占位和机械性压迫肿瘤炎症浸润外伤 14 滑车神经行程与毗邻 15 滑车神经行程与毗邻 中脑下丘水平中脑导水管腹侧中央灰质上毗邻外侧核群 滑车神经核 纤维绕导水管向背侧行走越过中线交叉到对侧从下丘下缘 即上髓帆出脑 16 脑内段蛛网膜腔内段海绵窦内段眶尖段眶内段 滑车神经行程与毗邻 17 外展神经 外展神经核外展旁核面神经核及纤维内侧纵束三叉神经感觉主核 神经核及桥臂 18 脑内段毗邻 内侧 内丘束穿越斜方体基底部椎体束腹外侧 面神经核外侧 桥臂及位听神经核 外展神经副核 内侧纵束 内丘束 19 脑桥综合症 脑桥基底内侧综合症 Foville综合症 脑桥基底外侧综合症 Millard Gubler综合症 桥盖综合症 Ramond Cest综合症 20 外展神经走行与毗邻 脑桥小脑角斜坡段及岩尖部海绵窦段眶尖段眶内段 21 动眼神经 滑车神经 上斜肌 动眼N副核 脚间窝 中脑 动眼N核 眶上裂 上支 上直肌上睑提肌 内 下直肌 下斜肌 下支 瞳孔括约肌睫状肌 展神经 外直肌 海绵窦 前髓帆 下丘下方 滑车N核 展N核 桥延沟 内 22 1 自中介核和后连核发出下行纤维 内侧纵束 功能 是眼肌和颈肌受到椎体外系的控制 维持肌张力 锥体外系统 23 内侧纵束 2 由前庭神经核向中线两侧发出纤维 然后沿第四脑室底深方中线两侧纵行排列的上 下行复合纤维束 向上可止于第 对脑神经核 向下可至副神经核和颈髓前角 功能是使眼肌和颈肌受前庭系统的反射控制 障碍时出现眼球震颤 24 3 联系脑桥侧视中枢与同侧外展神经核和对侧动眼神经核间的核间纤维 内侧纵束 功能 眼肌同向协同运动 25 眼外肌作用方向 26 瞳孔异常 1 E W核 副交感神经 睫状神经节 瞳孔括约肌动眼神经 浅表部位 容易受机械性损伤2 下丘脑 颈上交感神经系统Horner综合症 同侧瞳孔小同侧眼裂小同侧面部少汗同侧额纹浅同侧血管舒展 面部潮红具体见 神经系统症候学 27 眼裂大小 眼裂缩小 上睑提肌 动眼神经muller氏睑板肌 颈上交感神经系统眼裂扩大 面部表情肌 眼轮轧肌 面神经 28 眼肌麻痹的定位诊断 核上性核间性核性周围性神经肌肉接头肌肉 29 核上性眼肌麻痹 定义 由于大脑皮质眼球同向运动中枢及其传导束损害 使双眼出现同向注视运动障碍 特点 双眼同时受累 无复视 反射性运动仍保存 侧方凝视麻痹和垂直凝视麻痹 30 单侧皮质核束受损 是否引起眼外肌核上瘫痪 31 动眼神经核上性麻痹 动眼神经为双侧大脑半球支配 故核上性病变不发生动眼神经麻痹 32 核间性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹 患侧眼球不能内收 对侧眼球外展时伴有眼震 辐辏反射正常 后核间性眼肌麻痹 两眼同侧注视时 患侧眼球不能外展 对侧眼球内收正常 刺激前庭患侧可出现正常外展动作 一个半综合症 患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展 对侧眼球水平注视时不能内收 可以外展但有水平眼震 33 协同运动障碍 伴有共济失调性眼颤 辐轴反射保持完整 核间性眼肌麻痹特点 34 核性眼肌麻痹 定义 脑干病变 血管病 炎症 肿瘤 致眼球运动神经核 动眼 滑车 外展 损害引起的眼球运动障碍 特点 可选择性的损害个别神经核团 常伴有脑干内临近结构的损害 核性眼肌麻痹时常可累及双侧 35 动眼神经核性麻痹 支配眼肌分离性麻痹 多为双侧不完全或完全性麻痹 眼内肌与眼外肌神经核分开 一侧核性麻痹辐轴反射 间接瞳孔对光反射不受损一侧核性麻痹是否为交叉性眼外肌瘫痪 下直肌核和下斜肌核神经纤维交叉导对侧 36 鉴别方法 如果一侧动眼神经所支配的眼内 外肌完全麻痹 而对侧眼肌完全正常 多为非核性损伤 如果动眼神经支配的一部分眼肌受损 眼内肌保持正常 同时有对侧眼外肌不全受损 则可能是核性损害 下直肌核和下斜肌核神经纤维交叉导对侧辐轴反射前庭反射 37 滑车神经核性麻痹 多与动眼神经核性麻痹同时出现 导致对侧上斜肌麻痹中脑交叉性眼肌麻痹 38 外展神经核性麻痹 常同时伴随面神经麻痹 脑桥侧视中枢受损 需与后核间性眼肌麻痹鉴别 但均定为于脑桥 39 动眼神经麻痹 动眼神经麻痹 一般完全受累 出现所有支配眼内外肌麻痹 瞳孔体征非常重要 副交感纤维在浅表部位 对机械性损伤最敏感 在变性性疾病 炎症性疾病是可以不出现瞳孔体征 40 滑车神经 多与动眼神经麻痹同时出现 41 外展神经麻痹 外展神经 特点 形成长 容易受累斜坡段 颅内高压 双侧受累 无定位体征 蛛网膜炎症 可以双侧或单侧受累 岩尖 海绵窦 眶尖 42 神经肌肉接头 重症肌无力 1 不累及眼内肌 2 晨轻暮重 3 疲劳试验 4 新斯的明试验等 肌肉疾病 43 常见疾病 1 动脉瘤动眼神经出脑干后穿行于大脑上动脉与小脑后动脉之间 此处的动脉瘤压迫或破裂可致动眼神经麻痹 颈内动脉与后交通动脉交界处易患动脉瘤 亦可导致动眼神经损伤 44 2 感染眶内或眶后的炎症能引起眼球运动神经的麻痹而产生以下综合征 1 颞骨岩尖综合征 2 神经炎 副鼻窦炎 3 眶上裂综合征与眶尖综合征 4 其他感染 45 海绵窦综合征由于第III IV VI V1脑神经穿出脑干后 通过海绵窦的外侧壁 因此海绵窦病变可引起以上脑神经麻痹 其原病因多为海绵窦血栓形成 常为面部 鼻窦 眼眶等感染性疾病扩散而并发海绵窦感染综合征 46 眶上裂综合征第III IV VI V1脑神经穿出海绵窦后 经眶上裂进入眼眶内 因此眶上裂综合征与海绵窦综合征在临床表现基本相同而不易区别 但外展神经早期受损为眶上裂综合征的特点 因为外展神经位于III IV V1脑神经的内侧 故海绵窦综合征外展神经受损相对较晚 该病的病因多为骨折 肿瘤 出血等 47 眶尖综合征由于视神经位于眶上裂的内侧 两者相距较近 特别是眶尖处 两者几乎合并在一起 因此眶尖部的肿瘤和炎症病变除表现为眶上裂综合征的症状外 还有视神经病损的症状 48 3 头颅外伤 4 颅脑肿瘤 5 脑动脉硬化性血管病 49 6 其他 糖尿病合并动眼神经麻痹糖尿病眼肌麻痹可见动眼 外展 滑车神经麻痹 动眼神经麻痹占多数 可能是动眼神经受大脑后动脉 眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉血液供应 其侧支循环不丰富 当出现血管闭塞时 神经内膜微血管继发性缺氧易致动眼神经受损 50 痛性眼肌麻痹综合征 又称Tolosa Hunt综合征 本病典型的临