医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年)DOC

1 医院感染管理行医院感染管理行动计动计划划检查标检查标准 准 2013 2015 年 年 检查项检查项目目检查检查内容内容检查检查方法方法得分情况得分情况 1 按照 医院感染管理办法 要求 建立 健全三级医院感染管理 组织 并开展活动 5 分 查看医院感染管理三级组织建立 相关文件 查看组织会议纪要或活 动记录 2 二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门 有明确的职 责与管理权限 具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫 生部的标准 5 分 查看人事部门相关文件 医院感 染管理部门是否独立 查看职责权 限文件 专职人员配备是否符合要 求 200 250 1 组织管理 30 分 3 制定医院感染管理规章制度 措施 标准工作流程 并严格执 行 有记录文件 20 分 查看医院感染管理规章制度是否 健全 是否执行措施 标准工作流 程 4 制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实 施 5 分 查教案 签到册 个人接受培训记 录和考核记录 教育与培训 10 分 5 医务人员接受医院感染知识培训每年不少于 5 学时 医院感染 管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训 1 次 不少于 16 学时 5 分 查看记录是否达到规定 6 根据 医院感染管理办法 医院感染监测规范 医院制定有切 实可行的医院感染监测和报告制度 监测指标应纳入医疗质量管 理指标体系 10 分 查看报告制度是否制定及是否达 到规定要求 7 每年至少开展一次医院感染现患率调查 实查率 96 资料 至少保存 3 年 10 分 查看 2 3 年现患率调查资料 8 二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测 三级医 院必须开展重点部位感染目标性监测 落实重点部位医院感染预 防控制措施 20 分 综合性监测资料是否完整 开展 目标性监测项目是否齐全 监测资 料是否真实 完整 抽查临床是否 落实预防控制措施 医院感染监测 60 分 9 开展细菌耐药性监测 重点监测耐万古霉素肠球菌 VRE 耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌 MDR PDR AB 多重耐药 或泛耐药的铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 三级以上医院能开 查看检验科提供每季度病原菌监 测资料 查看耐药菌监测报告 抽 查医护人员 2 名对耐药菌医院感 染预防控制措施掌握及落实 2 展真菌耐药的监测 落实耐药菌医院感染预防控制措施 10 分 10 制定医院感染暴发 疑似暴发的监测制度 控制措施 建立医 院感染暴发流行应急预案 报告程序 开展医院感染流行病学调 查 并有调查资料 整改措施 评估及反馈 10 分 查应急预案 报告程序 控制措施 相关资料 发生医院感染聚集 流 行 开展流行病学调查记录 落实 控制措施及信息反馈 医院的布局 设施及工作流 程 10 分 11 医院的新建 改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的 审核 审查 建筑布局 人流 物流符合感染控制原则 10 分 查看医院新建 改建与扩建方案 会议记录是否有医院感染管理委 员会参与审核 审查内容 12 医院建立有隔离和标准预防制度 有隔离各类感染性疾病 耐 药菌感染病人的具体措施 隔离标识清楚 隔离的防护用品配备 齐全 10 分 查看隔离制度 防护用品是否齐全 并符合要求 抽查医务人员 3 人隔 离技术掌握是否全面 是否有醒目 标识 13 建立各项消毒制度 并严格遵照执行 有相关记录 10 分 查看消毒制度 查看临床科室消毒 处理记录 隔离 消毒技 术 30 分 14 医院制定有医务人员职业暴露的防护措施 报告及处理制度 和应急预案 10 分 查看相关制度和预案 随机抽查 医务人员医疗活动过程职业暴露 防护措施落实情况 15 建立有手卫生制度和合格的手卫生设施 流动水 重点部门水 龙头为非手触式开关 干手装置 速干手消毒剂 10 分 现场检查医院手卫生设施是否符 合要求 16 有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录 10 分 查看对医务人员手卫生监督 结 果反馈记录 持续改进措施 手卫生情况 50 分 17 重点科室医务人员手卫生正确率达 100 全院医务人员洗手 正确率 95 医院全员手卫生依从性 95 30 分 随机抽查 3 5 名医务人员手卫生 方法不符合要求 查看手卫生依从 性和正确性监测记录 18 口腔科工作人员个人防护规范 医疗用品如钻头一人一用一 换一消毒 复用医疗器械处置符合要求 50 分 现场查看个人防护 器械使用和 用后处置情况 19 手术室布局流程 功能用房符合要求 有预防手术部位感染的 控制措施 包括备皮 控制血糖 合理使用抗生素以及手术过程 中的保温等 手术分级符合要求 开展医院感染监测的记录完整 50 分 现场查看布局流程 功能用房是否 符合要求 是否建立 SSI 控制措施 并落实 是否开展医院感染监测 查看记录资料 医院感染重点 部门的管理 600 分 二级以下医疗 机构根据工作 开展情况进行 检查20 重症监护室面积 布局流程 功能用房符合要求 有医院感染现场查看面积 布局流程 功能用 3 暴发处理流程 控制措施及持续改进记录 目标监测记录完整 医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位 现场抽查 医护人员相关知识 50 分 房是否符合要求 是否开展目标监 测 是否有感染暴发处理流程 控 制措施及持续改进记录 抽查 2 名 医护人员掌握医院感染相关知识 控制措施掌握落实情况 21 新生儿病房面积 布局流程合理 功能用房配置合理 有高危 患儿抢救区域 抢救设备和隔离间 特殊感染或确诊传染病患儿 单间隔离并有标识 新生儿用品一人一用一消毒 配奶室 沐浴 室有操作规程 暖箱 冰箱 奶瓶 奶嘴消毒处理符合要求 消毒 隔离制度健全并有记录 并开展了新生儿感染监测以及有感控措 施 50 分 现场查看面积 布局流程 功能用 房配置是否合理 有无高危患儿抢 救区及保护性措施 有无配奶室 沐浴室操作规程 查看消毒隔离制 度 暖箱 冰箱 奶瓶 奶嘴消毒 处理记录 是否开展新生儿感染监 测 监测资料是否齐全 有无感控 措施 并执行 22 产房流程合理 功能用房设置符合要求 消毒隔离措施到位有 记录 个人防护落实到位 医疗废物处理符合要求 50 分 现场查看流程 功能用房 隔离措 施 个人防护落实是否到位 医疗 废物处理是否符合要求 23 内镜室布局流程合理 从事内镜清洗消毒的工作人员有省 市 级以上相关部门颁发的岗位培训证 有相关部门对内镜使用及清 洗消毒质量监督检查记录 工作人员防护用品使用规范 消毒剂 的使用量及监测记录完善 50 分 现场查看流程 人员有无岗位培训 证 有无内镜清洗消毒质量监测检 查记录 个人防护是否到位 内镜 检查与消毒记录 消毒剂的使用量 与内镜检查数量是否吻合 24 血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求 传染病患者透 析有独立区域 分机进行 复用透析器的处置符合规范要求 医 疗废物处理符合要求 50 分 现场查看布局流程 有无传染病患 者透析独立区域并分机进行 复用 透析器处置是否符合规范要求 医 疗废物处理是否符合要求 4 25 导管室 输血科 病理科等科室布局流程符合要求 有感染控 制措施 工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识 基本措 施 标准预防 消毒隔离技术操作 150 分 现场查看导管室 输血科 病理科 等科室布局流程 抽查 2 名工作人 员对感染控制措施的掌握情况 消 毒隔离措施是否落实 26 消毒供应中心的建设及布局流程 基础设施设备的配置以及 清洗包装灭菌等质量符合卫生部 两规一标 的要求 CSSD 实行集中管理模式 对全院可重复使用医疗器械实行统一 回收 清洗 消毒 灭菌工作 临床 医技科室不得自行清洗 打 包 操作流程符合要求 建立有回收 分类 清洗 消毒 干燥 检查 包装 灭菌 储存 发放等十个操作流程的质量控制体系并有记 录 腔镜清洗建筑布局符合要求 清洗 消毒 干燥 检查 包装 灭 菌 储存 等环节操作流程符合要求 有记录 100 分 现场查看建筑布局流程 基础设 施 基本设备配置 现场查看手术室 口腔科的医疗 器械实施自行处理是否达到卫生 部 两规一标 的要求 现场实时查看 十个环节的过程 控制 随机抽查灭菌后的骨科 产 科 普外科复用医疗器械的包装 质量 包装材料破损 污垢 器械 管腔 轴节 齿缝有炭化 污垢 锈迹 水渍 器械表面斑驳情况 腔镜清洗建筑布局是否符合要求 随机抽查腔镜管腔清洗情况 27 有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施 10 分 查看相关制度和措施 28 消毒药械 一次性医疗器具有国家资质审核 10 分 在感染管理科查看消毒器械的国 家资质审核记录 一次性无菌医 疗用品 消毒 药械管理 30 分 29 存放及用后处理符合相关法律法规要求 10 分 临床科室现场查看 5 30 建立医疗废物 污水处理的管理制度与操作流程 有医疗废物 流失 泄漏 扩散的应急处理预案 20 分 查阅资料 制度和操作流程 有无 应急预案 31 污物 污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知 识培训 有记录 10 分 查看专职人员阅培训记录 32 有合格污水处理装置 处理后的污水有定期检测结果 符合排 放标准 每月医院进行随机抽检 每半年接受环保部门 疾病控 制中心的抽检 有记录 20 分 有无装置合格证书 排放监测记 录 检查记录 33 医疗废物有规范的暂存点 实行分类收集 存放 标识清楚 包装运输符合规范 院内运送的时间和路径合理 全过程应单向 处理 10 分 现场查看 是否符合规定 医疗废物及污 水管理 80 分 34 医