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肺栓塞治疗与护理 1 2 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括 肺血栓栓塞症 羊水栓塞 脂肪栓塞和空气栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 栓子为血栓 占肺栓塞的绝大多数 是最常见类型 即通常所称肺栓塞 3 PTE DVT VTE 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT PTE常为DVT的并发症 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位 不同阶段的两种表现形式 共属于静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 4 概念 肺栓塞 PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称 急性肺栓塞 指发病时间较短 一般在14日以内 新鲜血栓堵塞肺动脉者 若发病时间超过14天 在3个月以内者 为亚急性肺栓塞 5 病因 血栓其他 由脂肪滴 空气 羊水 新生物细胞 如肿瘤的瘤栓 寄生虫虫卵 吸毒等引起 极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起 极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成 如凝血因子突变 凝血酶原基因缺陷等 6 病因 约有95 的肺栓塞来自下肢深静脉血栓 深静脉血栓形成的危险因素主要有 高龄 肥胖 长期卧床 制动 手术 恶性肿瘤 妊娠 分娩 部分心脏疾病 各种原因导致的血管内皮损伤等 7 肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响通气 血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血 8 高危人群 40岁以上 肥胖或者有血脂异常患者 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车 飞机 汽车者 时间超过6小时 长期卧床或需要制动人群 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折 严重创伤或急性脊柱损伤患者 孕产妇 肿瘤 急性心梗及心功能不全患者 口服避孕药妇女 患有肾病综合症的儿童 9 PE的严重程度取决于 栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能肺栓塞的症状和体征并没有特异性 临床表现由于栓子的大小 多少不同而差异显著 小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难 而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡 10 临床表现 症状 1 呼吸困难及气短为PTE最重要的临床症状 可伴发绀 呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 为不祥预兆 栓塞范围较小时 只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟 部分患者系反复发生小栓塞 可多次发生突发的呼吸困难 呼吸困难的特征是浅而速 呼吸频率40 50次 分钟 大约有80 90 的病人出现呼吸困难症状 11 临床表现 症状 2 胸痛常为钝痛 较大的栓塞可有夹板感 若表现为胸骨后压迫性痛 可能是肺动脉高压或右心室缺血 因冠状动脉供血不足 也常可发生心肌梗死样疼痛 有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产生与呼吸有关的胸膜性疼痛 50 90 的病人会有胸痛 12 临床表现 症状 3 晕厥往往提示有大的肺栓塞存在 发作时可伴脑供血不足突然发作的一过性意识丧失 烦躁不安 惊恐 濒死感 4 咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时 可出现咯血 均为小量咯血 大咯血甚少见 只有10 30 的病人出现咳血 5 咳嗽 13 临床表现 症状 5 休克约10 患者发生休克 且均为巨大栓塞 常伴肺动脉反射性痉挛 可致心输出量急骤下降 血压下降 大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 其他如室上性心动过速 充血性心力衰竭突然发作 或加重 慢性阻塞性肺疾病恶化 过度通气等呼吸困难 胸痛 咯血同时出现时称为 肺梗死三联征 14 临床表现 二 肺栓塞体征呼吸系统体征 呼吸急促 发绀 肺部可闻及哮鸣音和 或 细湿啰音 循环系统体征 颈静脉充盈或异常搏动 心率加快 严重时可出现血压下降甚至休克 发热 多为低热 少数病人体温可达38 以上 15 临床表现 三 深静脉血栓形成的表现如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成 可伴有患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重 16 PTE的诊断 疑诊如患者出现PTE上述临床症状 体征 特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 休克 或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀 疼痛等 应进行如下检查 动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图血浆D 二聚体 17 实验室检查 1 D 二聚体 D Dimer 检查D 二聚体是交联纤维蛋白 Fb 特异的降解产物 它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活 D 二聚体不高则可排除肺栓塞 2 放射核素肺通气 灌注扫描通常有以下三种类型 通气和灌注均正常 可除外肺栓塞 通气正常或增加 伴肺段或肺叶的灌注显像缺损 如临床症状典型 可确诊肺栓塞 肺的通气及灌注显像均有缺损 此时不能诊断肺栓塞 必须结合临床 必要时作肺动脉造影 3 肺动脉造影它是肺栓塞诊断的 金标准 是一项有创伤的检查 但检查的死亡机率接近1 对老年人 特别是重症患者有一定的危险性 一般不提倡该项检查 4 电脑扫描肺动脉造影毋须导管 速度快 但放射量相当大5 心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常 大多数患者主要表现为窦性心动过速 肺性P波 重者出现肺心病S Q T 部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞 6 胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断 大约10 肺栓塞的患者有阳性表现 但缺乏特异性 7螺旋CT是诊断肺栓塞 PE 有效而无创的检查方法 能方便准确地诊断PE 是首选检查方法 8 磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术 较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损 但费用昂贵 18 PTE的治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器 19 一般处理与呼吸循环支持治疗 一般处理 监测生命体征 绝对卧床2 3周 通便 止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺 20 抗凝治疗 抗凝药物 普通肝素 UFH 低分子肝 LMWH 华法林 口服 抗凝的禁忌症 活动性大出血 凝血功能障碍 未予控制的严重高血压等 普通肝素静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 2000 5000IU 继250IU kg 12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射根据体重给药每日1 2次 需使用5 10天 21 抗凝治疗 华法林 使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用 肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依国际标准化比率 INR 调节 与肝素 低分子肝素重叠至少4 5d INR连续二天达2 3后停用监测方法 凝血酶原时间 PT 或INR持续应用时间 视致栓原因 3 6个月 或终生避免应用加强华法令抗凝作用的药物 促进蛋白合成的激素 非类固醇类抗炎药 H2拮抗剂等的药物等 抑制华法令抗凝作用的药物 利福平 巴比妥 口服避孕药等 22 溶栓治疗 时机选择 溶栓的时间一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证 大面积PTE 次大面积PTE 无禁忌证可考虑进行溶栓 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 23 溶栓治疗 禁忌证 活动性内出血 近期 2个月内 自发性颅内出血 对于危及生命的PTE 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术 分娩 胃肠道出血 严重创作 重度高血压 严重肝肾功能不全等 24 常用溶栓药物 尿激酶 UK 负荷量4400IU kg 静注10min 随后以2200IU kg h持续静滴12h或以20000IU kg量持续静滴2h重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 50 l00mg持续静脉滴注2h 25 溶栓治疗 并发症 最重要的并发症是出血 发生率约为5 其它副作用有 发热 过敏反应 低血压 呕吐等 26 溶栓后的并发症 出血皮肤 黏膜出血最常见 包括皮肤 穿刺点 牙龈 鼻腔等 尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成 注意测血压时袖带不可长时间捆绑 必要时采用手动测血压 应尽量减少穿刺次数 穿刺后应延长按压时间 特别是动脉穿刺后脑出血注意观察神志及瞳孔变化 消化道出血注意观察胃内容物 呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血隐匿 多表现为原因不明的休克 泌尿系统出血注蒽观察尿色呼吸道出血 可有血性痰 偶见小量咯血 27 其他治疗 肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器 28 护理问题 疼痛 胸痛 与肺组织缺血 缺氧有关气体交换受损 与肺组织缺血 缺氧有关活动无耐力 与氧的供需失调有关有出血的危险 与抗凝治疗有关有受伤的危险 与晕厥有关潜在并发症 重要脏器缺氧性损伤 出血 再栓塞恐惧 与突发的严重呼吸困难 胸痛有关 29 护理措施 1 密切观察病情变化 1 持续心电监护 严密观察心率 心律 呼吸 血压 血氧饱和度的变化 同时观察病人紫绀 胸闷 憋气 胸部疼痛有无改善 有无咳嗽及尿量等情况 2 及时准确记录24h出入量 3 密切观察各种药物的效果及副作用 如溶栓药引起出血现象 血管扩张药引起体位性低血压等 30 护理措施 2 休息与活动 绝对卧床休息2 3周 保持大便通畅 避免便秘 咳嗽等 以免增加腹腔压力 影响下肢静脉血液回流 若为深静脉血栓病人应注意保持患肢的功能 抬高患肢 以利静脉血的回流 密切观察患肢的皮肤颜色 温度 水肿程度 严禁挤压 按摩患肢 防止血栓脱落 造成再次肺栓塞 31 护理措施 评估肢体肿胀时测量位置的掌握 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比 大腿的测量位置在距髌骨上缘15cm处 小腿的测量位置在距髌骨下缘10cm处 3 应每日测量 做好标记并记录 一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义 32 护理措施 3 呼吸道护理 1 保持呼吸道通畅 按需要及时吸痰 防止阻塞气道 2 保持病室清洁及有效的温湿度 室温20 左右 湿度50 60 3 呼吸平稳后指导病人深呼吸运动 使肺早日膨胀 33 护理措施 4 溶栓抗凝治疗护理 应用溶栓抗凝药物治疗期间 1 应绝对卧床休息 避免搬动 2 溶栓药应现配现用 在静脉灌注过程中要准确调节灌注速度 3 注意观察病人皮肤粘膜 齿龈 胃肠道有无出血 注射部位有无血肿 避免不必要的肌肉注射 静脉穿刺时尽量做到一针见血 拔针后按压时间要适当延长 4 要定时测定出凝血时间 凝血酶原时间及大便隐血试验 5 做好抗凝期间的自我护理指导 发现出血倾向 要及时报告医师 及时给予处理 尽量减少皮下 皮内 肌肉及静脉穿刺 必要时行加压包扎 34 护理措施 5 饮食护理 给予低盐 低钠 消淡易消化饮食 少食多餐 少食速溶性易发酸食物 以免引起腹胀 禁食辛辣 坚硬 多渣饮食 6 心理护理 护理人员要疏导 安慰 解释 鼓励 使其树立战胜疾病的信心 以最佳的心理状态 配合治疗 35 护理措施 7 基础护理 协助病人饮水 进食以及大小便等基本生活需要 保持口腔清洁 做好口腔护理 保持床铺整洁 干净 舒适 每2h协助病人翻身一次 避免拖 拉 推 并按摩受压部位 以预防褥疮的发生 不要挖鼻孔 剔牙 预防出血 36 预防再栓塞需绝对卧床休息 一般需绝对卧床2 3周 不可过度屈曲下肢 以免栓子脱落 造成再栓塞 有效制动急性肺栓塞溶栓后 下肢深静脉血栓松动 极易脱落 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素 如上呼吸道感染 要积极治疗 以免咳嗽时腹压增大 造成血栓脱落保持大便通畅 避免用力吸烟者应戏劝其戒烟 卧床期间所有的外出检查均要平车接送测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处 距髌骨下缘10cm处 做好记录并交班 如两腿围差别超过2cm或较前增粗 应引起重视 可行下肢超声检查 及时发现下肢深静脉血栓 备好溶栓药和急救物品及药品 如除颤器 鱼精蛋白等 保证急救用品处于备用状态 37 健康指导 卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻 选用软质的牙刷 勿用力咳嗽 以免引起咯血 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测 包括牙龈 鼻腔 皮肤粘膜 大小便颜色等 定期复查血凝 饮食易清淡 质软 易消化 保证蛋白质 维生素 粗纤维食物的摄入 服用华法林期间 避免食用萝卜 菠菜 咖啡等增强 降低药效的食物 38 健康指导 抗凝治疗期间 患者不可参加剧烈运动 以免造成损伤后出血危险 在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂 防止血液淤滞对存在发生 危险因素的人 避免长时间保持坐位 特别是架腿而坐 穿束膝长筒袜 长时间站立等 鼓励卧床患者进行床上肢体活动 降低血液凝固度适当增加液体摄入防止血液浓缩 39 肺栓塞的预防 早期发现 早期预防是关键 高危人群要注意以下几点 1 改变生活方式 如戒烟 适当运动 控制体重 保持心情舒畅 饮食方面应减少胆固醇的摄入 多进食新鲜蔬菜 适当饮茶 2 长期操作电脑 或者乘车 飞机长途旅行 应穿宽松的衣服及鞋袜 多饮水 适当活动下肢 3 下肢外伤或者长期卧床时