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肺栓塞相关知识 1 2 肺栓塞 PE 是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症 包括脂肪滴 羊水栓塞 转移性癌 空气栓塞 静脉输入的药物颗粒甚至导管头端等 肺血栓栓塞症 PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 肺梗死 PI 为肺动脉发生栓塞后 其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 定义 3 02 03 04 1 年龄因素 尸检资料表明 PE的发生年龄多在50 65岁 儿童患病率约为3 而60岁以上可达20 90 致死性PE发生在50岁以上 在女性20 39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍 2 活动减少 因下肢骨折 瘫痪 重症心肺疾病 手术等原因 致使长期不适当的卧床 或健康人平时肢体活动减少 降低了静脉血流的驱动力 导致血流淤滞 深静脉血栓形成 3 静脉曲张和血栓性静脉炎 51 71 的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE 因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者 由于各种原因 一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多 栓子脱落而发生PE 4 心肺疾病 25 50 的PE患者有心肺疾病 特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生 高危因素 4 05 06 07 5 创伤 15 的创伤患者并发PE 其中胫骨 骨盆 脊柱骨折常易发生PE 此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE 可能因为受伤组织释放某些物质 损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致 6 肿瘤 许多肿瘤如胰腺癌 肺癌 结肠癌 胃癌 骨肉瘤等均可合并PE 7 妊娠和避孕药 服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4 7倍 有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE 8 其他原因 肥胖 某些血液病 糖尿病 肺包囊虫病等 高危因素 5 小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难 而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡1 呼吸困难及气短 为肺栓塞最重要的临床表现 轻症病人有阵发性过度换气 活动时气短 严重者呼吸困难 突然出现恐怖感 濒死感 呼吸频率增快 达40 50次 分 伴发绀2 胸痛 常为患侧胸部钝痛 可表现为类似胸膜炎性的胸痛 随呼吸运动而加重 也可发生心肌梗塞样的疼痛 部位在胸骨前 向肩和颈部放射 其疼痛程度难以忍受3 头晕 昏厥 提示有大的肺栓塞存在 伴有脑供血不足的症状 临床表现 6 4 咳嗽 多为干咳 无痰5 咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时 可出现咯血 均为小量咯血 大咯血极少见6 休克 约10 患者可发生休克 发生休克的均为巨大栓塞 常伴有肺动脉的反射性痉挛 可致心输出量急骤下降 血压下降 患者常常有大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死7 体征 常见有呼吸急促 面色苍白或口唇 指端 末梢发绀 肢体皮肤呈花斑色 肺部局限性湿啰音 哮鸣音 胸膜摩擦音以及血心动过速 奔马律 肺动脉第二心音亢进 血管性杂音等 临床表现 7 1 动脉血气分析血气分析的检测指标不具有特异性 可表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧梯度 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 但多达40 的患者动脉血氧饱和度正常 20 的患者肺泡 动脉血氧梯度正常2 血浆D二聚体急性血栓形成时 凝血和纤溶同时激活 可引起血浆D二聚体的水平升高 D二聚体检测的阴性预测价值很高 阳性预测价值很低 因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE 而对确诊PE无益3 心电图急性PE的心电图表现无特异性 不完全性或完全性右束支传导阻滞 轻症可以仅表现为窦性心动过速 见于约40 的患者 房性心律失常 尤其心房颤动也比较多见 辅助检查 8 4 超声心动图在提示诊断 预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值5 胸部X线平片PE如果引起肺动脉高压或肺梗死 X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏 纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张 右下肺动脉干增宽或伴截断征 右心室扩大征等 辅助检查 9 辅助检查 6 CT肺动脉造影CT可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态 以及累及的部位及范围 是诊断PE的重要无创检查技术 但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差 联合CT静脉和肺动脉造影可使PE诊断的敏感性增强 但CT静脉造影明显增加放射剂量 对于年轻女性需慎重 加压静脉超声成像与CT静脉造影对DVT 深部静脉血栓 患者的诊断价值相似 建议采用超声代替CT静脉造影 10 辅助检查 7 放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损 在诊断亚段以远PE中具有特殊意义 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症 肺部肿瘤 慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调 因此单凭此项检查可能造成误诊 此检查可同时行双下肢静脉显像 与胸部X线平片 CT肺动脉造影相结合 可显著提高诊断的特异度和敏感度 11 辅助检查 8 磁共振肺动脉造影 MRPA 直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区 既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高 适用于对碘造影剂过敏者9 下肢深静脉检查PE和DVT为VTE的不同临床表现形式 90 PE患者栓子来源于下肢DVT 70 PE患者合并DVT 由于PE和DVT关系密切 且下肢静脉超声操作简便易行 因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值 除常规下肢静脉超声外 对可疑患者推荐行CUS检查 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 12 诊断 PE不仅临床表现不特异 常规检查如胸片 心电图 血气分析 超声心动图等也缺乏特异性 多排螺旋CT 放射性核素肺通气灌注扫描 肺动脉造影常能明确诊断 但费用高 结合我国实际情况 我们推荐对怀疑急性PE的患者采取 三步走 策略 首先进行临床可能性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段以明确诊断 1 临床可能性评估根据既往病史和心率等症状对患者的临床可能性进行评估 评估患PE的可能性高低 13 诊断 2 初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险 根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE 此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义 由此决定下一步诊疗策略 1 伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE 随时危及生命 首选CT肺动脉造影明确诊断 如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影 首选床旁超声心动图检查 以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据 2 不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE 首先进行临床可能性评估 在此基础上决定下一步诊断策略 14 鉴别诊断 应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不张 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压和癔症等 15 治疗 高危PE患者 一旦确诊 迅速启动再灌注治疗非高危患者 根据其临床症状可分为中危和低危患者 超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍 同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危 对这类患者应进行严密监测 以早期发现血液动力学失代偿 一旦出现即启动补救性再灌注治疗 右心室功能和 或心脏标志物正常者为中低危 16 治疗 1 血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因 因此 PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要 对心脏指数低 血压正常的PE患者 给予适度的液体冲击 500mL 有助于增加心输出量 在药物 外科或者介入再灌注治疗的同时 通常需使用升压药 如去甲肾上腺素 但应限于低血压患者 多巴酚丁胺和 或多巴胺对心脏指数低 血压正常的PE患者有益 但应掌握尺度 肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点 而无体循环扩血管效应 可能对PE伴休克患者有益 血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力 但这些药物缺乏肺血管特异性 经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低 应慎用 PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症 通常在吸氧后逆转 故应进行机械通气 17 治疗 2 抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗 目的在于预防早期死亡和VTE 静脉血栓栓塞 复发 1 肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者 在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂 肠外抗凝剂普通肝素 低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用但应根据患者的临床表现来选择使用 2 口服抗凝药急性PE患者应尽早给予口服抗凝药 最好与肠道外抗凝剂同日给予 常用的口服抗凝药有 华法林 硝苄丙酮香豆素 苯丙香豆素 苯茚二酮等 其中华法林国内最为常用 18 治疗 3 溶栓治疗 1 常用药 临床上常用的溶栓药物有尿激酶 UK 和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 rt PA 2 禁忌证 绝对禁忌证 出血性卒中 6个月内缺血性卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 近3周内重大外伤 手术或者头部损伤等 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作发作 口服抗凝药应用 妊娠 或分娩后1周 近期曾行心肺复苏等 3 溶栓时间窗 在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗 能够取得最大的疗效 但对于那些有症状的急性PE患者在6 14天内行溶栓治疗仍有一定作用 19 治疗 4 外科血栓清除术5 经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓 促进右心室功能恢复 改善症状和存活率6 静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器 A 在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者 可以选择静脉滤器植入 a C 7 早期出院和家庭治疗不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗 20 治疗 4 外科血栓清除术5 经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓 促进右心室功能恢复 改善症状和存活率6 静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器 A 在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者 可以选择静脉滤器植入 a C 7 早期出院和家庭治疗不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗 21 1 密切观察病情变化 持续多参数监护仪监护 严密观察心率 心律 呼吸 血压 血氧饱和度的变化 每15 30min记录一次 同时观察病人紫绀 胸闷 憋气 胸部疼痛有无改善 有无咳嗽及尿量等情况 监测病人有无烦躁不安 嗜睡 意识模糊 定向力障碍等脑缺氧的表现 2 及时准确记录24h出入量 控制输液速度 抢救时除外 3 密切观察各种药物的效果及副作用 如抗生素类引起各种反应 溶栓药引起出血现象 血管扩张药引起体位性低血压等溶栓治疗护理 注意观察病人皮肤粘膜 齿龈 胃肠道有无出血 注射部位有无血肿 避免不必要的肌注 静穿时尽量做到一针见血 拔针后按压时间要适当延长 注意测血压时袖带不可长时间捆绑 必要时采用手动测血压 要定时测定出凝血时间 凝血酶原时间及大便隐血试验 护理 22 4 休息与活动绝对卧床休息2 3周 保持大便通畅 避免便秘 咳嗽等 以免增加腹腔压力 影响下肢静脉回流 不可过度屈曲下肢 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 冷热敷 以免栓子脱落 造成再栓塞 抬高患肢 以利静脉血的回流 密切观察患肢的皮肤颜色 温度 水肿程度 5 呼吸道护理 1 保持呼吸道通畅 取有利体位 如半坐卧位 高枕卧位 吸氧 按需吸痰 无菌操作 另外负压不易过大 动作要轻柔 要注意观察呼吸 心率 血压 血氧饱和度的变化 适当提高给氧浓度 同时做好气道湿化 防止痰痂形成 阻塞气道 2 保持病室清洁及有效的温湿度 室温20 左右 湿度70 3 呼吸平稳后指导病人深呼吸运动 使肺早日膨胀 6 落实基础护理 协助病人饮水 进食以及大小便等基本生活需要 保持口腔清洁 做好口腔护理 保持床铺整洁 干净 舒适 护理 23 7 饮食护理 给予低盐 低钠 消淡易消化饮食 少食多餐 少食速溶性易发酸食物 以免引起腹胀 保持大便通畅 以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落 必要时给予缓泻剂 8 心理护理 进行疏导 安慰 解释 鼓励 9 健康指导 避免久坐 久站不动 架腿等 卧床患者进行床上肢体活动 不能自主活动的患者需进行被动关节活动 病情允许时需协助早期下地活动和走路 不能活动的患者 将腿抬高至心脏以上水平 可促进下肢静脉血液回流 穿加压弹力抗栓袜等促进下肢静脉血液回流 适当增加液体摄入 防止血液浓缩 有高血脂症 糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病 血栓形成危险性明显的患者 应指导患者按医嘱使用抗凝剂 防止血栓形成 护理 24 肺栓塞护理问题 25 1 立即行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸 并迅速通知医生 2 如出现室速或室颤 应立即给予电击除颤 3 迅速建立静脉通道 遵医嘱给药和输液 纠正酸中毒 4 保持呼吸道通畅 给氧 呼吸不能恢复进行气管内插管 5 迅速准确地配合抢救并做好记录 潜在并发症 心跳骤停 26 1 安置患者取有利于呼吸的体位 如半坐卧位或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境 调节好适宜的温湿度 室内定时开窗通风 3 遵医嘱给予吸氧 同时保持输氧装置通畅 4 监测动脉血气分析 气体交换受损 5 协助病人翻身 拍背 保持呼吸道通畅 27 1 严密观察病人心律 心率 体温 血压 脉压差 心电图改变 2 观察病人末梢循环 肢体温度 血氧饱和度改变 3 按医嘱严格控制输液量 其速度一般不超过30滴 min 并限制水 钠摄入 4 准确记录24h出入水量 维持水 电解质平衡 5 观察药物疗效与毒副作用 心输出量减少 28 有再栓塞的危险 1 需绝对卧床休息 一般需绝对卧床2 3周 不