常用护理诊断与护理措施

常用护理诊断与护理措施 营养失调 一 营养失调 低于机体需要量 与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施 1 喂食前仔细评估病人反应是否灵敏 有无控制口腔活动的能力 是否存在 咳嗽和呕吐反射 1 准备好有效的吸引装置 2 使病员处于正确的体位 3 对病人进 行健康教育和指导 二 营养失调 低于机体需要量 与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施 1 提供可口的 不油腻的 高营养的 易于咀嚼的食物 如鱼 蛋 注意少 量多餐 当病人感到恶心 呕吐时 暂停进食 2 指导病人进食易消化的优质蛋白 新 鲜水果蔬菜 以补充维生素类 3 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁 以增进食欲 4 遵医嘱给予静滴肠道外营养 如脂肪乳 氨基酸等 体液不足 一 体液不足 与摄入减少有关 护理措施 1 如有咽 口疼痛时 提供热或冷饮 在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口 2 了解病人用药情况 是否有致脱水的药物 如利尿剂 是否需要增加液体入量 3 进行健康教育 告知病人与家属在运动 发热 感染和高温时摄入一定量的水份的 必要性 教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法 二 体液不足 与体液丢失过多有关 护理措施 1 发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于 38 4 保持较低的室温 如果体温极高 可在动脉处放置冰袋降温 2 针对消化道引流的病人 用生理盐水冲洗 胃管 保持电解质平衡 经常给予口腔护理 3 健康教育 避免突然暴露或或多暴露在 过热 阳光的环境中或过多运动 在炎热天气中增加液体摄入 4 腹泻呕吐病人保证液 体入量 制订补体液过多 一 体液过多 由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二 体液过多 与继发于各种心脏疾患的前负荷增加 收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施 1 了解水肿原因 给予对症治疗 2 水肿皮肤注意保护 勿使受伤和感染 3 补液时注意速度 防止肺水肿的发生 4 使用利尿剂治疗水肿时 密切注意监测电 解质 以免发生水 电解质失衡 5 针对下垂性静脉淤血 鼓励病员水平位休息抬高下 肢和直立活动交替进行 充血性心衰时禁忌 6 用枕头抬高浮肿肢体 禁止两腿交叉 定时变换体位 7 避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液 8 进行健康教育 用药 指导 清理呼吸道无效 清理呼吸道无效相关因素 气道痉挛 分泌物过多 慢性阻塞性肺部 疾病 感染 哮喘 肌无力 咳嗽无效或不敢咳嗽 护理措施 1 对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位 使其保持有利于排痰的位 置 2 对于无效咳嗽者 指导病员有效的咳嗽方法 3 痰液粘稠者保持每日充分的水 分摄入 保持空气有足够的湿度 4 昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰 保持呼 吸道通畅 吸痰时动作要快 不能长时间刺激病员 防止窒息 气体交换受损 气体交换受损相关因素 心肺功能不全 肺部疾患导致呼吸面积减少 肺顺应性降低有关 护理措施 1 对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法 鼓励病员每日练习 2 呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸 3 健康教育 向病员说明呼吸技术的知识 疾病相 关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力 活动无耐力 与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施 1 教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷 如果发生活动后 疲惫或出现呼吸困难 胸痛等应停止活动 2 监测病人对活动的反应并交给病人自我监 测的技术 3 健康教育 向病人解释限制饮食的重要性 向病人讲解所服药物 如利尿 剂 血管扩张剂的剂量 副作用 服药方法及保存方法 知识缺乏 缺乏特定内容知识 护理措施 1 病人入院时仔细介绍医院及病区环境 主管的医护人员 2 解释所采取 的治疗方法 强调积极正面的效果 3 在对病人的护理过程中 允许其保留一些属于他 自己的常规习惯 4 必要时重新给予口头介绍 5 针对病人疾病给予相关指导 使病 员了解自身疾病的发病原理 主要症状 药物使用以及自我护理用 液计划 维持水电解 质平衡 临床常用的十八个护理诊断 2008 7 30 下载 常见护理诊断 一 知识缺乏 特定的 定义 个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识 诊断 依据 1 主诉缺乏有关知识和技能 并寻求信息 2 表现出对目前健康状态有不正确的 认识和感受 3 没有正确地执行医生的医嘱 医护人员的要求和指导 4 不能正确地对待 各项检查 化验结果 5 表现出因缺乏知识而引起的心理反应 如焦虑 不安 抑郁 冷 漠 愤怒 激动 躁狂等 相关因素 1 对医疗护理方面的新理论 新知识 新技能 新方法缺少接触 缺乏信息 2 知识水平限制或智能低下 无法理解和接受知识 3 学习 积极性差 对获取信息缺乏兴趣 4 不熟悉获取信息的途径 无法取得信息 5 文化和语 言障碍 影响信息的获取 二 疼痛 pain 定义 个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态 诊断依据 1 主诉疼 痛不适 2 血压和脉搏的变化 呼吸增快或减慢 瞳孔散大 出汗 3 呻吟 哭泣 烦躁 不安 痛苦面容 求助言行 4 防卫性和保护性行为 5 注意力集中于自我 注意范围变 窄 远离社交接触 对时间感知改变 思维过程改变 肌张力改变 1 2 为必要依据 相关因素 1 生物的 化学的 物理的损伤因素 2 心理因素 三 焦虑 anxiety 定义 个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑 不适感 诊断依据 1 紧张 忧郁 无助感 自卑 退缩 缺乏自信 神经质 恐惧 易怒 心神不宁 过度兴奋 容易激动 缺乏主动性 2 失眠 坐立不安 手抖 面部紧 张 声音发颤 心率加快 血压升高 出汗 瞳孔散大 3 注意力不集中 对外界事物不 关心 思维紊乱 健忘 集中注意自己 警惕性增强 相关因素 1 有关生命的各种因 素 食物 空气 睡眠 休息 性 排泄等 的冲突 2 自我概念的威胁 社会地位 事 业 财物 道德伦理等 3 健康的威胁 4 死亡的威胁 5 亲朋好友离别 失去的威胁 环境 人际关系的威胁 7 安全的威胁 需要未得到满足 四 活动无耐力 定义 个体在进行必需的或希望的日常活动时 处于生理上或心理上耐 受能力降低的状态 诊断依据 1 主诉疲乏或软弱无力 2 活动后有异常的反应 如心 率或血压变化 呼吸困难 发绀 面色苍白 出汗 心电图示心肌缺血或心律失常 相 关因素 1 供氧障碍性疾病 如心 肺疾病 贫血 2 慢性消耗性疾病 3 长期卧床 4 工 作 生活负荷过重 5 药物影响 五 有感染的危险 定义 个体处于易受病原体侵犯的危险状态 诊断依据 有下述危险因 素存在 1 第一道防线不完善 如皮肤损害 组织损伤 体液失衡 纤毛运动减弱 肠蠕 动异常 2 第二道防线不完善 如炎症反应受抑制 白细胞减少 红细胞减少 3 免疫抑 制 免疫缺陷 获得性免疫缺陷 4 营养不良 5 慢性疾病 创伤性检查或治疗 7 药 物因素 预防知识缺乏 相关因素 同诊断中危险因素 六 恐惧 fear 定义 一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感 诊断依据 1 明 确的恐惧对象 2 惧怕 忧虑和不安的感觉 3 逃避或失去控制行为的能力 4 攻击行为 退缩行为 强迫行为 5 心跳加快 血压升高 呼吸急促 皮肤潮红或苍白 出汗瞳孔散 大 大小便次数增多或失禁 晕厥等 相关因素 1 躯体部分残缺或失去功能 2 疾病 晚期或濒临死亡 3 环境因素 4 心理因素 七 生活自理缺陷 一 沐浴或卫生自理缺陷 二 穿着或修饰自理缺陷 三 入厕 自理缺陷 四 生活自理缺陷 一 沐浴或卫生自理缺陷 定义 个体处于自己进行 或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态 诊断依据 1 不能清洗身体或身体的一些部 分 2 不能得到水 3 不能调节温度和水的流量 相关因素 1 活动无耐力 体力和耐 受性下降 2 神经肌肉受损 3 肌肉骨骼受损 4 疼痛不适 5 感知或认知受损 严重 焦虑 抑郁 二 穿着或修饰自理缺陷 定义 个体处于自己进行或完成穿衣或修饰 活动的能力受损的状态 诊断依据 1 穿上或脱去必要的衣服的能力受损 2 取得衣服 或更换衣服的附件的能力受损 3 系紧衣服的能力受损 4 不能将自己的仪表保持在满意 的程度 相关因素 同上 三 入厕自理缺陷 定义 个体处于进入厕所或完成入厕活 动的能力受损的状态 诊断依据 1 不能走向厕所或便桶 2 不能坐上便桶或从便桶上 站起 3 入厕时不能松解衣服 4 不能进行必要的入厕卫生 不能冲洗厕所或便桶 相 关因素 1 同上 2 移动能力受损 3 可活动状态受损 四 进食自理缺陷 定义 个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态 诊断依据 不能自己将食物从容 器中送入口中 相关因素 同上 八 营养失调 高于机体需要量 定义 个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量 的状态 诊断依据 1 体重超过正常的 10 甚者体重超过正常的 20 2 三头肌皮肤 折叠厚度 男性超过 15mm 女性超过 25mm 3 的生活方式 4 不良的饮食习惯 如 喜爱吃零食 在进行其他活动时进食 集中在晚上进食等 5 受外界因素影响而出现进食 反应 如社交场合 非饥饿的内在因素反应是进食 如焦虑 孤独时 1 2 为必要依据 相关因素 1 缺乏基本的营养知识 2 不良的饮食习惯 3 饱餐的习惯 4 将进食作为 应对机制 5 活动量少 代谢紊乱 7 药物副作用是食欲亢进 八 营养失调 低于机体需要量 定义 个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量 的状态 诊断依据 1 体重较正常下降 20 或更多 2 每日摄入营养量低于每日需要量 3 个体有引起摄入不足的因素存在 如吞咽和咀嚼能力下降 厌食 味觉障碍 口腔炎症 溃疡 腹痛 腹胀 腹泻 4 个体有营养缺乏表现 如眼结合膜和粘摸苍白 肌张力减弱 头发脱落 血管脆性增加等 1 2 为必要依据 相关因素 1 摄入食物困难 2 消化食 物困难 3 营养物质吸收障碍 4 代谢需要量增多 5 不能获得充足的食物 厌食或食 欲减退 7 缺乏饮食知识 节食减肥过度 9 呕吐 腹泻 10 异食癖 九 体温过高 hyperthermia 定义 个体的体温高于正常体温范围的状态 诊断依据 1 体温高于正常范围 2 皮肤温热 发红 3 心率增快 呼吸增快 4 痉挛或惊厥 1 为必要依据 相关因素 1 暴露在热的环境中 2 剧烈活动 3 药物或麻醉 4 衣着不 当 5 代谢率增高 疾病或外伤 7 脱水 出汗能力减低或丧失 十 清理呼吸道无效 定义 个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道 通畅的状态 诊断依据 1 咳嗽无效或不咳嗽 2 无力排出呼吸道分泌物 3 肺部有啰 音或痰鸣音 4 呼吸频率 深度异常 5 发绀 1 2 为必要依据 相关因素 1 呼吸 道感染 分泌物多而粘稠 2 支气管阻塞 如平滑肌痉挛 误吸异物 肿瘤 3 疼痛惧怕 咳嗽 4 体质虚弱 疲乏而无力咳嗽 5 神经系统疾病致咳嗽反射减弱 药物 镇静剂 麻醉剂 影响抑制咳嗽反射 7 感知或认知障碍 十一 睡眠型态紊乱 定义 个体因睡眠时间和 或睡眠质量发生改变 而引起了不适或干 扰了期望的生活方式 诊断依据 1 难以入眠和 或难以维持睡眠状态 早睡 睡眠中断 2 主诉感到没有休息好 3 有行为表现 如易怒 不安 倦怠 无精打采 经常打呵欠 定向力差 4 有体症出现 如眼有黑圈 眼睑下垂 面无表情等 1 2 为必要依据 相 关因素 1 疾病因素 如心肺疾病致供氧不足 神经衰弱等 2 心理应激 3 工作 生 活 学习负荷过重 4 环境改变 5 焦虑 恐惧 十二 气体交换受损 定义 个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少 的状态 诊断依据 1 呼吸困难 呈端坐呼吸 三点式呼吸 坐位 两手放在膝盖上 上身向前弯曲 吹气样呼吸 2 低氧血症 高碳酸血症 氧饱和度降低 3 缺氧表现 疲乏无力 精神不振 嗜睡 烦躁不安 头痛 失眠 心悸 尿少 蛋白尿 血尿素氮增 高 血肌酐增高 发绀 意识障碍等 1 2 为必要依据 相关因素 1 肺部感染引起呼 吸道分泌物多而粘稠 影响通气 2 呼吸道机械性梗阻 3 肺部病变广泛使用有效肺组织 减少 4 肺弹性降低 5 肺表面活性物质减少 血红蛋白变性 携氧能力降低 7 供氧 不足 十三 有皮肤完整性受损的危险 定义 个体的皮肤处于受损害的危险状态 诊断依据 有下述危险因素存在 1 环境温度过高或过低 2 机械因素 3 化学因素 4 放射治疗 5 感觉障碍 躯体活动障碍 7 环境潮湿 大小便失禁 9 营养不良 消瘦或肥胖 10 血 液循环不良 11 免疫因素 12 代谢因素 13 药物因素 14 年龄因素 相关因素 同 诊断依据中的危险因素 十四 便秘 定义 个体处于正常排便习惯发生改变的状态 其特征为排便次数减少和 或 排出干 硬的粪便 诊断依据 1 每周排便次数少于 3 次 2 排出干硬成型的粪便 3 排便时费力 4 肠蠕动减弱 5 直肠有压迫感 饱满感 腹部可触及硬块 7 肛诊是可 触及粪块 其他 食欲减退 腹痛 背痛 头痛 日常生活受干扰 使用缓泻剂 1 2 为必要依据 相关因素 1 液体摄入量不足 2 饮食中缺乏粗纤维 3 活动量少 4 日 常生活规律改变 5 药物影响 滥用缓泻剂或药物副作用 害怕排便时疼痛 痔 肛裂 7 妊娠 神经性疾病致感觉运动障碍 9 代谢障碍 10 应激事件致情绪不稳定 十五 躯体移动障碍 定义 个体处于独立移动躯体的能力受限的状态 诊断依据 1 不 能有目的地在环境