医院管理制度与职责

一 医院感染管理制度 1 根据 根据 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 卫生部 卫生部 医院感染管理规范 试行 医院感染管理规范 试行 卫 卫 生部生部 消毒技术规范消毒技术规范 制定医院感染管理制度 制定医院感染管理制度 2 医院感染管理工作在业务副院长领导下 由医院感染管理委员会负责制定全院医院 医院感染管理工作在业务副院长领导下 由医院感染管理委员会负责制定全院医院 感染控制规划 管理制度 医院感染管理办公室负责组织实施 各科室 部门 医院感染感染控制规划 管理制度 医院感染管理办公室负责组织实施 各科室 部门 医院感染 管理小组负责落实 管理小组负责落实 3 医院职工应自觉遵守医院感染管理制度 不断的提高对医院感染的认识 有效地预 医院职工应自觉遵守医院感染管理制度 不断的提高对医院感染的认识 有效地预 防与控制医院感染的发生 杜绝医院感染暴发事件流行 防与控制医院感染的发生 杜绝医院感染暴发事件流行 4 各科室 部门 应认真执地 各科室 部门 应认真执地 医院感染管理规范 试行 医院感染管理规范 试行 中的各项管理措施 按中的各项管理措施 按 要求进行监测 资料保存完整 要求进行监测 资料保存完整 5 医务人员在进行诊断 治疗 护理操作时应严格遵守无菌技术 隔离技术 不得违 医务人员在进行诊断 治疗 护理操作时应严格遵守无菌技术 隔离技术 不得违 反操作规程 不得随意简化和变更操作程序 反操作规程 不得随意简化和变更操作程序 6 医院对各科室 部门 医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测 监督 检查 医院对各科室 部门 医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测 监督 检查 综合分析 全面评估 进行奖惩 综合分析 全面评估 进行奖惩 7 医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准 新建或改建工程应经医院感染管理委 医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准 新建或改建工程应经医院感染管理委 员公审定后方可施工 员公审定后方可施工 8 对违反医院感染管理制度 规定 而造成不良后果者 视情节轻重予以教育或严肃 对违反医院感染管理制度 规定 而造成不良后果者 视情节轻重予以教育或严肃 处理 情节恶劣并构成犯罪者按相关法律 法规追究相应责任 处理 情节恶劣并构成犯罪者按相关法律 法规追究相应责任 二 消毒隔离制度 1 各种无菌操作前手 或用消毒液小毛巾擦手 或用快速手消毒剂擦手 各种无菌操作前手 或用消毒液小毛巾擦手 或用快速手消毒剂擦手 2 进行注射 换药 导尿 穿刺等无菌操作时 严格遵守操作规程 各种无菌物品的 进行注射 换药 导尿 穿刺等无菌操作时 严格遵守操作规程 各种无菌物品的 放置处理应严格执行无菌原则 放置处理应严格执行无菌原则 3 接触病人的各类物品 如换药碗 镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时 接触病人的各类物品 如换药碗 镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时 清洗干净 再送供应室集中进行高压灭菌 清洗干净 再送供应室集中进行高压灭菌 4 治疗室 换药室每日 治疗室 换药室每日 1 2 次紫外线空气消毒 每月作空气培养一次 次紫外线空气消毒 每月作空气培养一次 5 无菌治疗巾 无菌治疗巾 4 小时更换一次 小时更换一次 6 开启的无菌溶液必须注明日期 时间 责任人 使用时间不得超过 开启的无菌溶液必须注明日期 时间 责任人 使用时间不得超过 2 小时 小时 7 治疗室内明确区分无菌物品存放区 清洁区 相对污染区 无菌物品必须注明灭菌 治疗室内明确区分无菌物品存放区 清洁区 相对污染区 无菌物品必须注明灭菌 日期及有效时限 日期及有效时限 包括敷料罐 消毒缸等各种物品 包括敷料罐 消毒缸等各种物品 8 体温表使用后 用消毒液浸泡半小时 冲洗干净后干燥保存 浸泡液每周二 五更 体温表使用后 用消毒液浸泡半小时 冲洗干净后干燥保存 浸泡液每周二 五更 换 换 9 碘酒 酒精瓶每周二 五更换 无菌持物镊 罐每周高压灭菌一次 碘酒 酒精瓶每周二 五更换 无菌持物镊 罐每周高压灭菌一次 10 遇有特殊感染的病人 应严格执行标准预防措施 进行严密隔离 病室内器械 遇有特殊感染的病人 应严格执行标准预防措施 进行严密隔离 病室内器械 被服等都进行特殊消毒处理 被服等都进行特殊消毒处理 11 传染病人入院按常规隔离 疑为传染病者应隔离观察 普通病区发现传染病时应 传染病人入院按常规隔离 疑为传染病者应隔离观察 普通病区发现传染病时应 及时转科和转院 传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理 及时转科和转院 传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理 12 病人出院后严格进行床单消毒处理 病人出院后严格进行床单消毒处理 三 医疗废物管理制度 为进一步加强我院对医疗废物的安全管理 杜绝医疗废物流向社会渠道 消除污染和为进一步加强我院对医疗废物的安全管理 杜绝医疗废物流向社会渠道 消除污染和 疾病传播隐患 预防和控制医院感染的发生及暴发 保护环境 保障人体健康 根据上级疾病传播隐患 预防和控制医院感染的发生及暴发 保护环境 保障人体健康 根据上级 文件精神 特制定文件精神 特制定 医疗废物管理制度医疗废物管理制度 再印发给你们 请认真组织学习 遵照执行 再印发给你们 请认真组织学习 遵照执行 一 依据一 依据 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 和和 中华人民共和国固体废物污染环境的中华人民共和国固体废物污染环境的 防治法防治法 及及 医疗废物管理条例医疗废物管理条例 的要求 各科室加强对医疗废物规范管理 并制定相关的要求 各科室加强对医疗废物规范管理 并制定相关 制度及措施 制度及措施 二 医疗感染科及各科质控小组成员 负责检查 督促各科室医疗废物的管理工作及二 医疗感染科及各科质控小组成员 负责检查 督促各科室医疗废物的管理工作及 执行情况 切实履行职责 防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生 执行情况 切实履行职责 防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生 三 各科室必须建立定点定人回收制度 设专人负责定点收集 惧的医疗废物送到处三 各科室必须建立定点定人回收制度 设专人负责定点收集 惧的医疗废物送到处 置中心或指定场所 由医疗废物处置单位集中统一处置 严防人为流失 如发生医疗废物置中心或指定场所 由医疗废物处置单位集中统一处置 严防人为流失 如发生医疗废物 流失 泄露 扩散应立即上报有关部门 并有紧急处理措施 各科室必须有医疗废物管理流失 泄露 扩散应立即上报有关部门 并有紧急处理措施 各科室必须有医疗废物管理 登记资料和文字记录 登记资料和文字记录 四 对从事医疗废物管理人员和相关工作人员 进行相关法律和专业技术安全防护以四 对从事医疗废物管理人员和相关工作人员 进行相关法律和专业技术安全防护以 及紧急处理等知识的培训 配备必要的防护用品 并定期身体检查 必要时对有关人员进及紧急处理等知识的培训 配备必要的防护用品 并定期身体检查 必要时对有关人员进 行免疫接种 防止受到健康损害 行免疫接种 防止受到健康损害 五 禁止任何科室和个人转让 买卖医疗废物 禁止在运送过程中丢弃医疗废物 禁五 禁止任何科室和个人转让 买卖医疗废物 禁止在运送过程中丢弃医疗废物 禁 止在非贮存地点倾倒 堆放医疗废物 禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾 轻者处止在非贮存地点倾倒 堆放医疗废物 禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾 轻者处 罚 重者追究刑事责任 罚 重者追究刑事责任 六 医疗废物暂贮存的时间不得超过六 医疗废物暂贮存的时间不得超过 48 小时 暂时贮存设施 设备应当定期消毒和清小时 暂时贮存设施 设备应当定期消毒和清 洁 洁 七 使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理 能七 使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理 能 够焚烧的应当及时焚烧 不能作焚烧的 消毒后集中填埋 够焚烧的应当及时焚烧 不能作焚烧的 消毒后集中填埋 八 各类医疗废物不得混合收集 请参照执行八 各类医疗废物不得混合收集 请参照执行 医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法 四 普通病房医院感染管理制度 一 病室管理 一 病室管理 1 1 医务人员上班时应着装整齐 接触病人前后应卫生洗手 接触血液 体液 排泄物 医务人员上班时应着装整齐 接触病人前后应卫生洗手 接触血液 体液 排泄物 等应彻底消毒洗手 等应彻底消毒洗手 2 2 保持室内清洁整齐 每周固定一日为卫生日 做到环境清洁 无死角 保持室内清洁整齐 每周固定一日为卫生日 做到环境清洁 无死角 3 3 病人入院时进行卫生处置 穿病员服 经常保持个人清洁卫生 病人入院时进行卫生处置 穿病员服 经常保持个人清洁卫生 4 4 病房每日通风 换气二次 病床应湿扫 一床一巾 用后消毒 或一次性使用 病房每日通风 换气二次 病床应湿扫 一床一巾 用后消毒 或一次性使用 床头柜 椅 床架应每日湿擦 抹布一桌一巾 用后消毒 床头柜 椅 床架应每日湿擦 抹布一桌一巾 用后消毒 5 5 病人被服每周更换一次 若有污染则应随时更换 病人出院后应对床单位进行终未 病人被服每周更换一次 若有污染则应随时更换 病人出院后应对床单位进行终未 消毒 消毒 6 6 病人便器固定使用 出院和转科时作终末消毒 病人便器固定使用 出院和转科时作终末消毒 7 7 普通病房不能收治传染病人 对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔 普通病房不能收治传染病人 对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔 离 经确诊 必须转科 转院 治疗 离 经确诊 必须转科 转院 治疗 8 8 病区拖布应按治疗室 办公室 病室 厕所固定使用 标记明确 分开清洗 悬挂 病区拖布应按治疗室 办公室 病室 厕所固定使用 标记明确 分开清洗 悬挂 晾干 定期消毒 每周不得少于一次 晾干 定期消毒 每周不得少于一次 9 9 择期手术者 应做 择期手术者 应做 HBVHBV HCVHCV HIVHIV 标记物检查 阳性者按血液 体液隔离措施隔离 标记物检查 阳性者按血液 体液隔离措施隔离 1010 认真执行 认真执行 医院感染发病率监测制度医院感染发病率监测制度 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度 及及 医院废物管理制度医院废物管理制度 1111 组织病区医院感染知识学习 不断提高医务人员执行无菌技术 隔离技术的自觉 组织病区医院感染知识学习 不断提高医务人员执行无菌技术 隔离技术的自觉 性 严格执行性 严格执行 标准预防标准预防 措施 措施 二 各种管道的消毒 二 各种管道的消毒 l l 非一次性胃管 吸痰管 导尿管 缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时 清 非一次性胃管 吸痰管 导尿管 缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时 清 洗 晾干送供应室再处理后进行灭菌 备用 洗 晾干送供应室再处理后进行灭菌 备用 2 2 雾化吸入管 螺旋管 面罩 雾化瓶 专人使用后各关节拆开 用 雾化吸入管 螺旋管 面罩 雾化瓶 专人使用后各关节拆开 用 250250 500mg L500mg L 含氯消毒液浸泡消毒含氯消毒液浸泡消毒 3030 分钟 再用清水冲洗干净 晾干备用 分钟 再用清水冲洗干净 晾干备用 3 3 一次性使用的输液器 输液瓶 注射器 针头 吸氧管 胃管 导尿管 气管插管 一次性使用的输液器 输液瓶 注射器 针头 吸氧管 胃管 导尿管 气管插管 引流管 弯盘等用后严格按感染性废物处理 引流管 弯盘等用后严格按感染性废物处理 三 各种瓶类的消毒 三 各种瓶类的消毒 1 1 碘酒 酒精瓶每周灭菌二次 方法 经初步消毒处理后再冲洗干净 用包布包裹后 碘酒 酒精瓶每周灭菌二次 方法 经初步消毒处理后再冲洗干净 用包布包裹后 送供应室灭菌 送供应室灭菌 2 2 氧气湿化瓶每日更换并消毒一次 用 氧气湿化瓶每日更换并消毒一次 用 250250 一一 500mg L500mg L 含氯清毒液浸泡半小时后再用含氯清毒液浸泡半小时后再用 无菌水冲洗 晾干 备用 无菌水冲洗 晾干 备用 3 3 药杯 药瓶用以上消毒液浸泡消毒 再用清水冲洗干净 擦干备用 药杯 药瓶用以上消毒液浸泡消毒 再用清水冲洗干净 擦干备用 4 4 电动吸引器 胃肠减压器 洗胃机容器随时倒净 刷洗干净 用毕将以上消毒液浸 电动吸引器 胃肠减压器 洗胃机容器随时倒净 刷洗干净 用毕将以上消毒液浸 泡消毒半小时 再清洗干净备用 泡消毒半小时 再清洗干净备用 5 5 密闭引流瓶用后浸泡消毒 再刷洗干净 用双层包布包裹后送供应室灭菌 密闭引流瓶用后浸泡消毒 再刷洗干净 用双层包布包裹后送供应室灭菌 四 各类物品规范消毒时限 四 各类物品规范消毒时限 各类物品规范消毒时限各类物品规范消毒时限 物品物品方方 法法说说 明明 大包大包 每每 1010 小包装小包装 上应注明灭菌日期上应注明灭菌日期 保持保持 期一周期一周 保留指示胶带上的灭菌日期 保留指示胶带上的灭菌日期 防止使用过期防止使用过期 开启后的小包棉签尽可能当日用完开启后的小包棉签尽可能当日用完 如如 2424 小时未用完的必须重新包小时未用完的必须重新包 装 再灭菌后使用 装 再灭菌后使用 无菌棉签无菌棉签 散装小包棉签上应有指示胶带 灭菌日期散装小包棉签上应有指示胶带 灭菌日期防止使用过期防止使用过期 无菌敷料无菌敷料 储槽 小储槽 小 棉球缸棉球缸 开启后使用时间不超过开启后使用时间不超过 2424 小时 应注明开小时 应注明开 启时间启时间 am am pm pm 便于便于 2424 小时更换小时更换 无菌方盘无菌方盘 开启使用时间不超过开启使用时间不超过 4 4 小时小时 装配液体注射装配液体注射 器器 应注明开启时间应注明开启时间 碘酒 酒碘酒 酒 精瓶精瓶 高压灭菌 每周二 五更换 应注明灭菌日高压灭菌 每周二 五更换 应注明灭菌日 期期 保留指示胶带上的灭菌日期 保留指示胶带上的灭菌日期 便于定时更换 便于定时更换 无菌持物无菌持物 钳 罐钳 罐 高压灭菌 每周更换高压灭菌 每周更换 1 1 次 注明灭菌日期次 注明灭菌日期 保留指示胶带上的灭菌日期 保留指示胶带上的灭菌日期 便于便于 1 1 周更换 周更换 无菌溶液无菌溶液 启开后不得超过启开后不得超过 2 2 小时 注明开启时间小时 注明开启时间 am am pm pm 便于定时更换便于定时更换 废弃针头废弃针头 用一次性使用的利器盒收集用一次性使用的利器盒收集 静脉 肌注静脉 肌注 针针 头头 不必浸泡不必浸泡 五 手术室医院感染管理制度 手术室管理的一般原则 手术室管理的一般原则 l l 进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线 不得逆向行驶 进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线 不得逆向行驶 2 2 加强门户管理 严格限制进入手术室内的人员数量 非工作人员不得进入手术室 加强门户管理 严格限制进入手术室内的人员数量 非工作人员不得进入手术室 限制手术间人数 限制参观人数 手术交换车内 外不得交叉使用 限制手术间人数 限制参观人数 手术交换车内 外不得交叉使用 3 3 手术室内严格划分无菌区 清洁区 污染区 区域之间应标志醒目 有屏障隔开 手术室内严格划分无菌区 清洁区 污染区 区域之间应标志醒目 有屏障隔开 4 4 控制手术室内部人员的活动 相对固定区域工作 避免跨区域活动 控制手术室内部人员的活动 相对固定区域工作 避免跨区域活动 5 5 洁 污电梯应严格分开 不得混用 洁 污电梯应严格分开 不得混用 二 手术室内医院感染管理要求 二 手术室内医院感染管理要求 l l 手术室内应布局例题 符合功能流程和洁 污分开要求 严格划分限制区 半限制 手术室内应布局例题 符合功能流程和洁 污分开要求 严格划分限制区 半限制 区 非限制区 区域之间标志明确 区 非限制区 区域之间标志明确 1 1 工作人员进入手术室人员必须执行更衣 换鞋制度 穿专用工作服与拖鞋 拖鞋 工作人员进入手术室人员必须执行更衣 换鞋制度 穿专用工作服与拖鞋 拖鞋 每日清洗 外出时必须换工作服 每日清洗 外出时必须换工作服 2 2 手术间按需要分为无菌手术间 一般手术间 感染手术间 每一手术间置一手术 手术间按需要分为无菌手术间 一般手术间 感染手术间 每一手术间置一手术 台 按手术类别分别安排在相应的手术间进行 两台手术之间 应用消毒液湿式处理物表台 按手术类别分别安排在相应的手术间进行 两台手术之间 应用消毒液湿式处理物表 和地面 做好空气消毒 环境净化 和地面 做好空气消毒 环境净化 4 4 病人进入手术室前进行卫生处置 更换清洁衣裤 择期手术的患者术前应做 病人进入手术室前进行卫生处置 更换清洁衣裤 择期手术的患者术前应做 HBVHBV HCVHCV HIVHIV 标记物检查 异常者按血液 体液隔离处理 接送病人的平车 应定期消标记物检查 异常者按血液 体液隔离处理 接送病人的平车 应定期消 毒 并设有明确的交换处 接送感染病人的平车应专车专用 用后严格消毒 毒 并设有明确的交换处 接送感染病人的平车应专车专用 用后严格消毒 5 5 麻醉用器具应定期清洁 消毒与灭菌 接触病人的用品应一用一消毒 灭菌 麻醉用器具应定期清洁 消毒与灭菌 接触病人的用品应一用一消毒 灭菌 6 6 手术器械及物品必须一用一灭菌 并进行严格的生物监测与化学监测 手术包按日 手术器械及物品必须一用一灭菌 并进行严格的生物监测与化学监测 手术包按日 期顺序摆放 使用前应核对有效期 备用刀片 剪刀等小型器具采用小包装 干燥保存的期顺序摆放 使用前应核对有效期 备用刀片 剪刀等小型器具采用小包装 干燥保存的 无菌持物镊罐 应每无菌持物镊罐 应每 4 4 小时更换 小时更换 7 7 对感染和特异性感染的手术应固定手术间 所用的器械 物品等用物分开消毒处理 对感染和特异性感染的手术应固定手术间 所用的器械 物品等用物分开消毒处理 不得与其他手术器械混合 手术后地面 空气应严格消毒 不得与其他手术器械混合 手术后地面 空气应严格消毒 8 8 手术人员严格执行无菌技术操作规程 认真洗手 手术刷一用一灭菌 手术中不得 手术人员严格执行无菌技术操作规程 认真洗手 手术刷一用一灭菌 手术中不得 违反操作程序 违反操作程序 9 9 每月对手术间的空气 工作人员手 物体表面 无菌物品 使用中的消毒剂 高压 每月对手术间的空气 工作人员手 物体表面 无菌物品 使用中的消毒剂 高压 灭菌锅 环氧乙烷柜进行监测 资料完整 保存备查 灭菌锅 环氧乙烷柜进行监测 资料完整 保存备查 1010 认真执行卫生 保洁措施 每日湿式清扫地面 用消毒液擦拭物表 手术床 器 认真执行卫生 保洁措施 每日湿式清扫地面 用消毒液擦拭物表 手术床 器 械车 麻醉器械 无影灯 桌 凳等 械车 麻醉器械 无影灯 桌 凳等 每日空气净化 保持地面 桌面 墙壁清洁无尘 每日空气净化 保持地面 桌面 墙壁清洁无尘 无血迹 无血迹 1111 每周有固定的消毒日 每周将室内物品 地面 空气彻底消毒一次 一般物品定 每周有固定的消毒日 每周将室内物品 地面 空气彻底消毒一次 一般物品定 人保管 定位放置 定区使用 标志明显 人保管 定位放置 定区使用 标志明显 1212 严格执行医院 严格执行医院 各类化学清毒剂使用规则各类化学清毒剂使用规则 一次性医疗卫生用品 消毒药械管一次性医疗卫生用品 消毒药械管 理制度理制度 医院废物管理制度医院废物管理制度 手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内 封闭后 手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内 封闭后 由专人运出 按感染性废物处理 由专人运出 按感染性废物处理 1313 加强医院感染控制知识的学习 不断提高医务人员执行无菌技术 隔离技术的自 加强医院感染控制知识的学习 不断提高医务人员执行无菌技术 隔离技术的自 觉性 有效地预防和控制医院内感染的发生 觉性 有效地预防和控制医院内感染的发生 六 供应室医院感染管理制度 一 一般消毒隔离措施 一 一般消毒隔离措施 l l 工作人员衣帽整齐 进入无菌物品存放间应更换拖鞋 严格遵守各项操作规程和消 工作人员衣帽整齐 进入无菌物品存放间应更换拖鞋 严格遵守各项操作规程和消 毒隔离制度 周围环境无污染源 毒隔离制度 周围环境无污染源 2 2 供应室划分清洁区 半污染区 污染区 区域间应有实际屏障 路线及人流 物流 供应室划分清洁区 半污染区 污染区 区域间应有实际屏障 路线及人流 物流 清楚 由污到洁 强制通过 不得逆行 清楚 由污到洁 强制通过 不得逆行 3 3 各室桌面 地面每日用消毒液擦拭 每月大扫除一次 保持各室的清洁整齐 各室桌面 地面每日用消毒液擦拭 每月大扫除一次 保持各室的清洁整齐 4 4 凡回收的弯盘 镊子 引流瓶 导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗 擦干 再 凡回收的弯盘 镊子 引流瓶 导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗 擦干 再 灭菌 灭菌 5 5 供应室对各科带有标记的特殊感染 如绿脓杆菌 破伤风杆菌 气性坏疽 病人用 供应室对各科带有标记的特殊感染 如绿脓杆菌 破伤风杆菌 气性坏疽 病人用 过的物品均采用双蒸高压灭菌法 过的物品均采用双蒸高压灭菌法 6 6 供应室无菌送货车与回收车分开 并有明显标记 用后消毒液擦拭 供应室无菌送货车与回收车分开 并有明显标记 用后消毒液擦拭 7 7 各种包布一用一洗一更换 保证无缺损 各种包布一用一洗一更换 保证无缺损 二 压力灭菌锅效果的监测 二 压力灭菌锅效果的监测 1 1 每日晨对所用灭菌锅作 每日晨对所用灭菌锅作 B B D D 试验 试验 B B D D 包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合 格 被视为灭菌锅运转正常 格 被视为灭菌锅运转正常 2 2 所有灭菌锅每月进行生物监测一次 所有灭菌锅每月进行生物监测一次 3 3 消毒员随时检查灭菌锅的压力 温度 运转情况 每锅有记录 确保消毒灭菌效果 消毒员随时检查灭菌锅的压力 温度 运转情况 每锅有记录 确保消毒灭菌效果 4 4 高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置 避免混淆 高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置 避免混淆 二 一次性使用注射器的管理 二 一次性使用注射器的管理 1 1 每批号注射器抽样 每批号注射器抽样 5 5 进行细菌培养 热原和微粒检测 符合国家标准方能发货 进行细菌培养 热原和微粒检测 符合国家标准方能发货 2 2 一次性使用无菌物品专室 专柜放置 存放于阴凉干燥 通风良好的物架上 距地 一次性使用无菌物品专室 专柜放置 存放于阴凉干燥 通风良好的物架上 距地 面面 20cm 20cm 距墙 距墙 5cm 5cm 四 无菌物品存放间的管理 四 无菌物品存放间的管理 1 1 无菌物品存放间地面 桌面 柜内每日用消毒液擦拭 无菌物品存放间地面 桌面 柜内每日用消毒液擦拭 2 2 无菌物品存放网每日紫外线照射 无菌物品存放网每日紫外线照射 l l 小时 每月空气培养一次 记录完整 小时 每月空气培养一次 记录完整 3 3 无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期 灭菌效果 观察每一无菌包上的化学指示 无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期 灭菌效果 观察每一无菌包上的化学指示 胶带变色是否正常 胶带变色是否正常 并按时间顺序发放物品 并按时间顺序发放物品 七 产房医院感染管理制度 清洁消毒制度 清洁消毒制度 l l 产房周围环境必须清洁 无污染源 与母婴同室相邻近 相对独立 便于管理 产房周围环境必须清洁 无污染源 与母婴同室相邻近 相对独立 便于管理 2 2 布局合理 严格划分清洁区 半污染区 污染区 区域之间标志明确 清洁区内设 布局合理 严格划分清洁区 半污染区 污染区 区域之间标志明确 清洁区内设 置正常分娩室 隔离分娩室 无菌物品存放间 半污染区内设置刷手问 待产室 隔离待置正常分娩室 隔离分娩室 无菌物品存放间 半污染区内设置刷手问 待产室 隔离待 产室 器械室 办公室 污染区内设置更衣室 产妇接收区 污物间 卫生间 车辆转换产室 器械室 办公室 污染区内设置更衣室 产妇接收区 污物间 卫生间 车辆转换 处 处 3 3 工作人员进入分娩室 必须穿手术衣裤 戴好口罩 帽子 严格遵守各项无菌操作 工作人员进入分娩室 必须穿手术衣裤 戴好口罩 帽子 严格遵守各项无菌操作 规程 规程 4 4 产妇进入产房分娩 需更换病员衣裤 换拖鞋入室 产妇进入产房分娩 需更换病员衣裤 换拖鞋入室 5 5 坚持每日的清洁制度 分娩室每日拖地两次 每晨通风 坚持每日的清洁制度 分娩室每日拖地两次 每晨通风 3030 分钟 保持空气新鲜 分钟 保持空气新鲜 地面清洁 无血迹 室内空气用紫外线照射地面清洁 无血迹 室内空气用紫外线照射 1 1 小时消毒 并有记录 小时消毒 并有记录 6 6 每周五大扫除 用消毒液刷洗地面 墙面 擦拭产床及其他物品 空调保持无尘 每周五大扫除 用消毒液刷洗地面 墙面 擦拭产床及其他物品 空调保持无尘 7 7 每月对空气 手 消毒物品 灭菌物品 使用中的消毒液进行监测 并有记录 每月对空气 手 消毒物品 灭菌物品 使用中的消毒液进行监测 并有记录 8 8 病人用过的便器清洗后 用含有效氯 病人用过的便器清洗后 用含有效氯 100mg L100mg L 的消毒剂溶液浸泡消毒 消毒液每日的消毒剂溶液浸泡消毒 消毒液每日 更换 最好使用一次性便盆 更换 最好使用一次性便盆 9 9 拖鞋每日清洗 拖布每次用后用含有效氯 拖鞋每日清洗 拖布每次用后用含有效氯 500mg L500mg L 的消毒剂溶液浸泡消毒后 清洗 的消毒剂溶液浸泡消毒后 清洗 晾干 备用 晾干 备用 二 医疗用品的消毒 二 医疗用品的消毒 l l 羊膜镜 导管使用前需用消毒液浸泡 羊膜镜 导管使用前需用消毒液浸泡 3030 分钟后 再用无菌生理盐水冲洗分钟后 再用无菌生理盐水冲洗 3 3 次即可次即可 用 用 2 2 手术刷用后的清洗干净 用消毒液初步消毒 晾干 再送供应室压力蒸汽灭菌 手术刷用后的清洗干净 用消毒液初步消毒 晾干 再送供应室压力蒸汽灭菌 3 3 各种无菌包内应有化学指示卡 包外应贴化学指示胶带 并注明灭菌时间 每日检 各种无菌包内应有化学指示卡 包外应贴化学指示胶带 并注明灭菌时间 每日检 查 严防过期 查 严防过期 4 4 无菌产包 无菌敷料桶一经打开 无菌产包 无菌敷料桶一经打开 2424 小时内使用 小时内使用 5 5 无菌持物钳 罐高压灭菌处理 干式保存 每 无菌持物钳 罐高压灭菌处理 干式保存 每 4 4 小时更换一次 小时更换一次 6 6 婴儿脐带结扎线 气门芯 压力蒸汽灭菌 婴儿脐带结扎线 气门芯 压力蒸汽灭菌 7 7 器械盒每日更换 酒精和碘酒瓶每周更换二次氧气湿化瓶每日更换 消毒后干燥保 器械盒每日更换 酒精和碘酒瓶每周更换二次氧气湿化瓶每日更换 消毒后干燥保 存 存 8 8 一次性医疗用品 使用后按感染性废物处理 一次性医疗用品 使用后按感染性废物处理 三 隔离分娩室 三 隔离分娩室 1 1 患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩各种污染器械用含有效氯 患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩各种污染器械用含有效氯 1000mg1000mg L L 的消毒剂溶液浸泡后再刷洗 灭菌 的消毒剂溶液浸泡后再刷洗 灭菌 2 2 各种注射用品 敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内密封 按感染性废物处理 各种注射用品 敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内密封 按感染性废物处理 3 3 产妇分娩完毕 分娩室需进行终末处理 用含效氯 产妇分娩完毕 分娩室需进行终末处理 用含效氯 500mg L500mg L 的消毒剂溶液擦拭地面 的消毒剂溶液擦拭地面 产床等污染物品 紫外线照射产床等污染物品 紫外线照射 1 1 小时作室内空气消毒 小时作室内空气消毒 八 新生儿室 母婴同室 医院感染管理制度 1 1 新生儿室应相对独立 布局合理 设有正常新生儿室 隔离室 重症监护室 治疗 新生儿室应相对独立 布局合理 设有正常新生儿室 隔离室 重症监护室 治疗 室 沫浴间 母乳库 办公室等 并加强区域间管理 室 沫浴间 母乳库 办公室等 并加强区域间管理 2 2 医务人员应着本室专用工作服及鞋 外出时更衣换鞋 接触新生儿前必须卫生洗手 医务人员应着本室专用工作服及鞋 外出时更衣换鞋 接触新生儿前必须卫生洗手 3 3 医务人员因身体健康不佳 患感染性疾病时应暂时调离 医务人员因身体健康不佳 患感染性疾病时应暂时调离 4 4 严格探视制度 患感染性疾病者不许入内 感染流行期间严禁探视 严格探视制度 患感染性疾病者不许入内 感染流行期间严禁探视 5 5 产妇喂奶前要洗手 清洁乳头 产妇在传染病急性期 应暂停哺乳 产妇喂奶前要洗手 清洁乳头 产妇在传染病急性期 应暂停哺乳 6 6 母婴一方有感染性疾病时 应及时与正常母婴隔离 母婴一方有感染性疾病时 应及时与正常母婴隔离 7 7 与婴儿接触的一切用物均应消毒后单独使用 与婴儿接触的一切用物均应消毒后单独使用 8 8 置于消毒奶杯中的母乳 必须经 置于消毒奶杯中的母乳 必须经 60 60 3030 分钟消毒处理 放于分钟消毒处理 放于 4 4 冷室内保存 冷室内保存 时间不得超过时间不得超过 2424 小时 奶杯上皮注明消毒日期 责任人 小时 奶杯上皮注明消毒日期 责任人 9 9 新新生生儿儿更更换换的的布布类类浴浴巾巾必必须须装装入入专专用用衣衣袋袋内内送送洗洗衣衣房房专专机机清清洗洗 并并经经消消毒毒后后方方可可重重 新新使使用用 1010 参照执行病房及治疗室各项医院感染管理制度 认直做好各项监测 参照执行病房及治疗室各项医院感染管理制度 认直做好各项监测 1111 母婴同室的管理还应参照 母婴同室的管理还应参照 病房医院感染管理制度病房医院感染管理制度 九 口腔科医院感染管理制度 l l 室内应布局合理 洁污分流 无菌物品与非无菌物品 清洁物品与污染物品必须分 室内应布局合理 洁污分流 无菌物品与非无菌物品 清洁物品与污染物品必须分 开放置 无菌物品应定位放置在清洁干燥的柜内 治疗车上层为清洁区 下层为污染区 开放置 无菌物品应定位放置在清洁干燥的柜内 治疗车上层为清洁区 下层为污染区 2 2 经常保持室内整洁 每日用消毒液湿式清洁地面二次 如被唾液 血液污染应随时 经常保持室内整洁 每日用消毒液湿式清洁地面二次 如被唾液 血液污染应随时 消毒 消毒 3 3 医务人员衣帽整齐 诊疗前后彻底清洁双手 作口腔内诊疗时戴口罩 手套 严格 医务人员衣帽整齐 诊疗前后彻底清洁双手 作口腔内诊疗时戴口罩 手套 严格 执行无菌技术操作规程 执行无菌技术操作规程 4 4 口腔科手术器械 敷料应用压力蒸汽灭菌处理 在有效期内使用 口腔科手术器械 敷料应用压力蒸汽灭菌处理 在有效期内使用 5 5 口腔治疗盘 口镜 镊子 钻头 牙钻 拔牙械应一人一份一用一消毒 一用一灭 口腔治疗盘 口镜 镊子 钻头 牙钻 拔牙械应一人一份一用一消毒 一用一灭 菌 菌 6 6 需高水平消毒的物品变可选干热灭菌法 经 需高水平消毒的物品变可选干热灭菌法 经 170 170 6060 分钟灭菌处理后使用 分钟灭菌处理后使用 7 7 各种注射一人一针一管 口服模具应一人一用一消毒 各种注射一人一针一管 口服模具应一人一用一消毒 8 8 各专用药物应注意清洁 防止污染 在有效期内使用 各专用药物应注意清洁 防止污染 在有效期内使用 9 9 认真执行 认真执行 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 一次性医疗卫生用品管理制度一次性医疗卫生用品管理制度 和和 医院废物管理制度医院废物管理制度 十 检验科医院感染管理制度 1 1 工作人员须穿工作服戴工作帽进行检验操作 操作前后要洗手 进入隔离室应空隔 工作人员须穿工作服戴工作帽进行检验操作 操作前后要洗手 进入隔离室应空隔 离衣 胶鞋 戴口罩 手套 离衣 胶鞋 戴口罩 手套 2 2 严格区分工作区和生活区 每日用 严格区分工作区和生活区 每日用 250250 500mg L500mg L 含氯消毒剂擦拭工作台面 地面 含氯消毒剂擦拭工作台面 地面 3 3 使用合格的一次性检验用品 用后进行无害化处理 使用合格的一次性检验用品 用后进行无害化处理 4 4 严格执行无菌技术操作规程 静脉采血必须一人一针一管一巾一带 微量采血应做 严格执行无菌技术操作规程 静脉采血必须一人一针一管一巾一带 微量采血应做 到一人一针一管一片 对每位病人操作前洗手或手消毒 到一人一针一管一片 对每位病人操作前洗手或手消毒 5 5 无菌物品如棉签 棉球 纱布等及其容器应在有效期内使用 开启后使用时间不得 无菌物品如棉签 棉球 纱布等及其容器应在有效期内使用 开启后使用时间不得 超过超过 2424 小时 使用后的废弃物品 应及时按感染性废物处理 不得随意丢弃 小时 使用后的废弃物品 应及时按感染性废物处理 不得随意丢弃 6 6 各种被微生物污染器具应及时消毒 灭菌后后清洗 各种废弃标本应按感染性废物 各种被微生物污染器具应及时消毒 灭菌后后清洗 各种废弃标本应按感染性废物 处理 处理 7 7 报告单清毒后发放 报告单清毒后发放 8 8 检验人员结束操作后应及时洗手 毛巾专用 每天消毒 检验人员结束操作后应及时洗手 毛巾专用 每天消毒 9 9 工作间每天通风 保持室内清洁卫生 每天对实验室空气 各种物体表面及地面进 工作间每天通风 保持室内清洁卫生 每天对实验室空气 各种物体表面及地面进 行常规消毒 在进行种种检验时 应避免污染 在进行特殊传染病检验后 应及时消毒 行常规消毒 在进行种种检验时 应避免污染 在进行特殊传染病检验后 应及时消毒 遇有场地 工作服或体表污染时 应立即处理 防止扩散 并视污染情况向上级报告 遇有场地 工作服或体表污染时 应立即处理 防止扩散 并视污染情况向上级报告 1010 菌种 毒种按 菌种 毒种按 传染病防治法传染病防治法 医疗废物管理制度医疗废物管理制度 进行管理 进行管理 1111 实验室医院感染管理参照检验科的管理要求 实验动物应严格管理 防止逃逸或 实验室医院感染管理参照检验科的管理要求 实验动物应严格管理 防止逃逸或 造成人与实验动物的交叉感染 实验后的动物尸体必须按感染性废物处理 造成人与实验动物的交叉感染 实验后的动物尸体必须按感染性废物处理 十一 放射科医院感染管理制度 1 1 胃 肠检查患者 应采一次性口杯 做到一人一杯一勺 用后废弃 胃 肠检查患者 应采一次性口杯 做到一人一杯一勺 用后废弃 2 2 凡进行钡灌肠 抽吸胃液 插导管等患者 使用各种引流管 应一人一管一用 用 凡进行钡灌肠 抽吸胃液 插导管等患者 使用各种引流管 应一人一管一用 用 后浸泡消毒或高压灭菌 后浸泡消毒或高压灭菌 3 3 有传染性疾病患者 应尽量安排在每天的最后时间进行检查 所用物品 器械应按 有传染性疾病患者 应尽量安排在每天的最后时间进行检查 所用物品 器械应按 传染病消毒隔离措施进行单独处理 传染病消毒隔离措施进行单独处理 4 每月对导管室空气 物体表面及医务人员手指进行监测 并做好记录 每月对导管室空气 物体表面及医务人员手指进行监测 并做好记录 十二 洗衣房医院感染管理制度 1 1 布局合理 洁 污分开 通风良好 严格划分清洁区 污染区 洗涤区 压烫 折 布局合理 洁 污分开 通风良好 严格划分清洁区 污染区 洗涤区 压烫 折 叠区 清洁衣物存放区 标记醒目 污染衣物不能进入清洁通道及清洁区域 叠区 清洁衣物存放区 标记醒目 污染衣物不能进入清洁通道及清洁区域 2 2 洗衣房应设中转站 交换被服 衣物时严禁在病房及病区走道上清点 应专车 专 洗衣房应设中转站 交换被服 衣物时严禁在病房及病区走道上清点 应专车 专 线运输 线运输 3 3 被血液 体液污染的衣物 被服应单独消毒 清洁 常规衣物 被服应冷水浸泡消 被血液 体液污染的衣物 被服应单独消毒 清洁 常规衣物 被服应冷水浸泡消 毒 清洗 可用毒 清洗 可用 250mg L250mg L 500mg L500mg L 含氯消毒剂浸泡 消毒不少于含氯消毒剂浸泡 消毒不少于 3030 分钟 压力洗涤时 分钟 压力洗涤时 水温应达到水温应达到 80 80 时间不少于 时间不少于 1 1 小时 小时 4 4 传染病污染的衣物 被服应放入标识醒目的污物袋密闭收集 清点时工作人员应戴 传染病污染的衣物 被服应放入标识醒目的污物袋密闭收集 清点时工作人员应戴 手套 口罩 昼减少挪动 抖动 防止空气及环境污染 洗涤时单机专用 专桶浸泡消毒 手套 口罩 昼减少挪动 抖动 防止空气及环境污染 洗涤时单机专用 专桶浸泡消毒 按先消毒后清洗顺序执行 存放时应与普通衣物分开 按先消毒后清洗顺序执行 存放时应与普通衣物分开 5 5 洗涤后衣被应专人负责 分类放置 分车装运 运输车辆应洁 污分开 污染通道 洗涤后衣被应专人负责 分类放置 分车装运 运输车辆应洁 污分开 污染通道 清洁通道 顺序通过不可逆行 避免再污染 清洁通道 顺序通过不可逆行 避免再污染 6 6 工作人员做好个人保护 勤洗衣 每日洗澡更衣 工作人员做好个人保护 勤洗衣 每日洗澡更衣 7 7 工作环境保持清洁卫生 每日清洁 并消毒物体表面 车辆及其他用具 工作环境保持清洁卫生 每日清洁 并消毒物体表面 车辆及其他用具 十三 医疗废物暂储地医院感染管理制度 1 1 医疗废物暂储地应有专人负责 医疗废物暂储地应有专人负责 2 2 严格按规定的时问 地点回收医院废物 回收时做到不遗漏 不污染周围环境 严格按规定的时问 地点回收医院废物 回收时做到不遗漏 不污染周围环境 3 3 锐器盒放入周转箱内密闭运送 锐器盒放入周转箱内密闭运送 4 4 每天对暂储地大清扫 冲洗一次 贮存地每天用含有效氯 每天对暂储地大清扫 冲洗一次 贮存地每天用含有效氯 1000mg L1000mg L 的消毒剂溶液的消毒剂溶液 消毒 定期进行消毒 防止蚊蝇滋生 消毒 定期进行消毒 防止蚊蝇滋生 5 5 回收人员戴口罩 帽子和手套 注意自身防护 回收人员戴口罩 帽子和手套 注意自身防护 6 6 运送车辆要密闭 每天清洁和消毒 运送车辆要密闭 每天清洁和消毒 7 7 认真执行联单转移制度 资料保存三年备查 认真执行联单转移制度 资料保存三年备查 一 医院感染管理委员会职责 l l 依据有关政策法规 制定全院控制医院感染规划 管理制度 并组织实施 依据有关政策法规 制定全院控制医院感染规划 管理制度 并组织实施 2 2 根据 根据 综合医院建筑标准综合医院建筑标准 有关卫生学标准及预防医院感染的要求 对医院的改建 有关卫生学标准及预防医院感染的要求 对医院的改建 扩建和新建 提出建设性意见 扩建和新建 提出建设性意见 3 3 对医院感染管理科 办公室 拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定 对其工 对医院感染管理科 办公室 拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定 对其工 作进行考评 作进行考评 4 4 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项 遇有紧 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项 遇有紧 急问题随时召开 急问题随时召开 二 医院感染管理科 办公室 职责 1 1 根据国家和地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规 标准 拟定全院医院感染 根据国家和地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规 标准 拟定全院医院感染 控制规划 工作计划 组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度 经批准后 具体组控制规划 工作计划 组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度 经批准后 具体组 织实施 监督和评价 织实施 监督和评价 2 2 负责全院各级各类人员预防 控制医院感染知识与技能的培训 考核 负责全院各级各类人员预防 控制医院感染知识与技能的培训 考核 3 3 负责进行医院感染发病情况的监测 定期对医院环境卫生学 消毒 灭菌效果进行 负责进行医院感染发病情况的监测 定期对医院环境卫生学 消毒 灭菌效果进行 监督 监测 及时汇总 分析监测结果 发现问题 制定控制措施 并督导实施 监督 监测 及时汇总 分析监测结果 发现问题 制定控制措施 并督导实施 4 4 对医院感染流行 暴发趋势进行调查分析 提出控制措施 并组织实施 对医院感染流行 暴发趋势进行调查分析 提出控制措施 并组织实施 5 5 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理 协助拟定合理用药的规章制度 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理 协助拟定合理用药的规章制度 并参与监督实施 并参与监督实施 6 6 对购入消毒药械 一次性使用医疗 卫生用品进行审核 对其储存 使用及用后处 对购入消毒药械 一次性使用医疗 卫生用品进行审核 对其储存 使用及用后处 理进行监督 理进行监督 7 7 开展医院感染的专题研究 开展医院感染的专题研究 8 8 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态 并向全院通报 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态 并向全院通报 三 临床科室医院感染管理小组职责 l l 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定管理制度 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定管理制度 并组织实施 并组织实施 2 2 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感染发病率 对医院感染病例及感染环节进行监测 采取有效措施 降低本科室医院感染发病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 办公室 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 办公室 并积极协助调查 并积极协助调查 3 3 监督检查本科室抗感染药物使用情况 监督检查本科室抗感染药物使用情况 4 4 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 5 5 督促本科室人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 督促本科室人员执行无菌操作技术 消毒隔离制度 6 6 做好对卫生员 配膳员 陪住 探视者的卫生学管理 做好对卫生员 配膳员 陪住 探视者的卫生学管理 四 临床兼职监控医师职责 1 1 随时掌握本科病人医院感染情况 发现或可疑医院感染病例 督促经治医生及时送 随时掌握本科病人医院感染情况 发现或可疑医院感染病例 督促经治医生及时送 检病原学检查 根据药敏试验结果 决定用药情况 明确诊断 早期治疗 确诊为医院感检病原学检查 根据药敏试验结果 决定用药情况 明确诊断 早期治疗 确诊为医院感 染病例者 督促其及时填写医院感染登记表 及时上报医院感染管理科 办公室 染病例者 督促其及时填写医院感染登记表 及时上报医院感染管理科 办公室 2 2 积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染 督促 检查医生的无菌操作技术 消 积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染 督促 检查医生的无菌操作技术 消 毒隔离制度执行情况 毒隔离制度执行情况 3 3 发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时 须立即向科主任及医院感染管理科汇报 发现医院感染流行趋势或感染