床杨淑兰动脉瘤

数字减影血管造影技术,颅内动脉瘤介入治疗,蓟县人民医院脑外二区,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因-尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，4066岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。,颈动脉与椎-基动脉,大脑血液供应情况,脑底动脉环,大脑前动脉,大脑前动脉,大脑后动脉,大脑前后动脉供血区,蛛网膜下腔出血,数字减影血管造影技术（Digital Subtraction AngiographyDSA）,是一种新的X线成像系统，是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物。成像基本原理-将受检部位没有注入造影剂和注入造影剂后的血管造影X线荧光图像，分别经影像增强器增益后，形成数字图像并分别存储起来，获得了去除骨骼、肌肉和其它软组织，只留下单纯血管影像的减影图像，通过显示器显示出来。,适应症,颅内及颈部血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。颅脑外伤所致各种脑外血肿。手术后观察脑血管循环状态。,禁忌症,对造影剂过敏者。严重高血压，收缩压大于200，舒张压大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者,术前准备,1、做好病人的心理护理2、实验室检查：乙肝表面抗原（HBsAg）、出凝血时间3、术前24h内做静脉碘过敏试验4、术前一日备皮，多采用右侧股动脉插管，为避免一侧穿刺失败，备皮时需备双侧，范围要大，上至下腹部，下至大腿的上1/3。5、签同意书6、术前6小时禁食，术前30min给予50GS60ml静脉推注、鲁米那01g肌肉注射7、携带病历及有关影像学资料，分管医师陪同。,造影成像,介入栓塞,开颅手术创伤较大， 90年代开展了新的可脱卸弹簧圈栓塞技术来治疗颅内动脉瘤，弹簧圈是用铂金制成，在微导管的指引下导入弹簧圈，堵塞动脉瘤，其操作性和安全性都很好，现已推广应用在临床之中，弹簧圈非常细，像头发一样。,颅内动脉瘤介入栓塞治疗的常规过程,右侧股动脉穿刺,置入导引导管（粗导管）,将导引导管送入载瘤动脉内,可脱卸弹簧圈栓塞,基本资料,10床，杨淑兰，女性，57岁，汉族，农民，天津市别山东定福庄人，主因入院前3小时无明显诱因突现颈项强直，呕吐，于2013-9-5 20:33以“蛛网膜下腔出血”收入我科，既往高血压史7余年，否认食物药物过敏史，无家族遗传病史，无烟酒嗜好，无宗教信仰，家庭成员有丈夫，一子一女，家庭经济状况一般，农保病人，于2013-9-6 15：30行头颅CEA检查示“后交通动脉瘤”于2013-9-9 15:30去介入室行“颅内动脉瘤介入拴塞术”,现病史,患者今日入院第8天，术后第3天意识清醒，答语切题，双侧瞳孔等大圆形，左：右3:3mm，光反应阳性，四肢活动好，肌力级，T36.9oC P 68次/分 R19次/分 BP 132/78mmhg SPO2 98% 患者焦虑，诉头痛，左侧骶尾部与下肢疼痛 ，大便正常，尿管通畅，尿液有混浊，呈淡黄色，夜间睡眠良好，间断入睡8小时，压疮评分19分， 坠床评分6分， 自理能力评分50分，GSC评分15分，管路滑脱评分37分， 营养评分11分,治疗,遵医嘱给予神经外科护理常规，一级护理，半流食，氧气吸入，多功能心电监护，病重，保留尿管定时开放，膀胱冲洗2/日，会阴冲洗2/日，静脉给予脱水药20%甘露醇250mlQ8H，营养脑细胞药物奥拉西坦4gQD，止血药物氨甲环酸0.5gQ12H，预防应激性溃疡药物奥美拉唑60mgQ12H，持续尼莫地平10mg以5ml/h泵入缓解脑血管痉挛。,相关检查,血糖：7.0mmol/l，白蛋白：25.8mmol/l，总蛋白：54.2mmol/l，白细胞：9.87109/L CT示：后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血,护理诊断及护理措施,1. 疼痛,评估疼痛的原因、性质、部位、持续时间、伴随症状。保持病室安静，减少外界不良刺激，进行各项处置时，动作轻柔，避免增加病人的痛苦。严密观察意识，瞳孔的变化，应用多功能心电监护监测患者的生命体征。指导患者卧床休息，抬高床头15-30度，以利颅内静脉回流，减少不必要的活动，以免加剧头痛程度。遵医嘱氧气吸入Q1H.2L/分，提高动脉血氧含量，减轻脑水肿，缓解头痛。遵医嘱按时应用脱水剂甘露醇250ml Q8h，止血药氨甲环酸0.5gq12h，必要时使用止痛药，如盐酸曲马多、安痛定，并记录用药效果。对病人的疼痛表示理解，指导家属给于适度关怀，并指导患者分散、转移对疼痛注意力的方法以缓解头痛，如听轻松音乐，与他人聊天等。（患者疼痛较前减轻）,2. 脑组织灌注异常（脑水肿）,绝对卧床休息，保持病房安静 氧气吸入2L/分 遵医嘱使用20%甘露醇，尼莫地平，观察 用药效果及不良反应。 避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒。 适当限制入液量 （以上措施已实施）,3. 高血压,监测血压变化Q1h保持病室安静，减少探视，保持情绪稳定指导患者进食低盐低脂低糖、高蛋白，富含高纤维素的食物清淡易消化饮食遵医嘱使用降压药物并监测用药效果与反应。（一般将收缩压降低10-20%即可，原发性高血压病人则降低收缩压30-35%，防止血压过低造成脑供血不足而引起脑缺血性损害 ）保持大便通畅。 （现患者血压 132 / 78 mmHg）,5. 低钠血症,使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补充钠盐。 记录24小时出入量，注意病人脱水症状。 遵医嘱抽血化验监测血电解质水平。 （以上措施已实施）,6. 营养失调,评估患者营养情况，患者营养评分11分，白蛋白25.7g/L，总蛋白54.2g/L向患者家属讲解合理饮食与疾病治疗的知识加强营养予以高蛋白高维生素半流食：如鸡蛋羹，蔬菜粥等，少量多餐必要时遵医嘱给予静脉高营养，如氨基酸、脂肪乳 （以上措施已实施）,4. 高血糖,遵医嘱给予准确输入液体加胰岛素，双人核对，准确无误，定时检测空腹血糖给予患者低糖饮食 （患者血糖为7.0mmol/L）,7.泌尿系感染,患者尿液混浊，白细胞9.87109/L，保持尿管系统的密闭性，保持尿管通畅，避免打折、扭曲、受压。观察尿液的颜色、透明度及尿量。定期留取尿标本，送检尿常规及尿培养。膀胱冲洗2/日，尿道口护理2/日。尿袋每周更换一次，尿液血性每日更换。妥善固定尿袋，位置低于耻骨联合，防止尿液回流。嘱病人多饮水，每日饮水量不少于2000ml监测体温变化Q6H，必要时遵医嘱使用抗生素 （以上措施已实施）,8.焦虑,向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。理解关心病人，经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。指导患者掌握放松心情的方法，如听音乐等。 （以上措施已实施）,9.知识缺乏,给病人提供有关疾病、治疗以及预防的相关信息，讲述同种疾病痊愈的例子，增强患者战胜疾病的信心。向患者及家属讲解氧气吸入，多功能心电监护，膀胱冲洗，注射泵使用的目的、必要性及注意事项。向患者讲解所使用药物的药理作用，可能发生的不良反应，以及注意事项 （以上措施已实施）,10.自理能力缺陷,护士加强巡视，了解患者的需求。加强生活护理，帮助患者洗手，泡脚，床上擦浴，排便。 协助翻身QIH，预防压疮。 （以上措施已实施）,11. 再出血（脑疝 ）的危险,保持病室安静，减少外界不良刺激，适当安排陪护探视。观察意识，瞳孔的变化，颅内压增高的症状及肢体活动情况，应用多功能心电监护监测患者的生命体征Q1h。抬高床头15-30度，遵医嘱氧气吸入Q1H.2L/分，提高动脉血氧含量，改善脑缺氧，减轻脑水肿。遵医嘱按时应用脱水剂甘露醇250ml Q8h和止血药氨甲环酸0.5g vgtt q12h准确记录尿量保持大便通畅，防腹压增加做好手术准备。做好患者及家属的心理安慰，保持情绪稳定。（以上措施已实施）,12. 伤口感染危险,保持股动脉穿刺处及周围皮肤清洁干燥伤口敷料如有浸湿、污染及时更换，严格无菌操作。监测体温变化，Q1h必要时遵医嘱使用抗生素（患者未发生感染）,13.脑缺血及脑动脉痉挛,绝对卧床休息，翻身时动作缓慢，抬高床头15-30度。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。（广泛性脑血管痉挛可以引起脑梗死）遵医嘱使用使用尼莫地平防治脑血管痉挛和缺血。应用抗凝药物时应注意观察有无出血倾向（口腔黏膜和皮肤情况）（以上措施已实施）,14.血栓栓塞,严密观察患者病情，意识，瞳孔，言语及肢体活动，发现异常及时通知医生，监测生命体征变化Q1H。注意观察患者有无胸闷、憋气等症状，监测呼吸及血氧饱度。观察患者皮肤颜色、弹性、湿润度和足背动脉搏动情况并准确记录尿量，及时发现 脱水症状。遵医嘱补液，补充血容量，高凝状态患者及时报告医生，必要时遵医嘱静脉注射低分子右旋糖酐，以降低血液粘稠度。保护静脉，减少静脉壁损伤，静脉穿刺时动作轻柔，避免下肢静脉穿刺和同一部位反复穿刺，输液时避免药液外渗，输入刺激性药液时加强巡视。鼓励患者多做下肢活动，并给予适当的下肢被动活动，每两小时按摩患肢一次，促进患肢血液循环。减少血液凝滞，避免膝下垫硬枕。对患者家属进行预防下肢静脉血栓的宣教。讲解术后早期床上活动的重要性。加强评估，每日定时定人定部位测量下肢周径，及早发现血栓的形成。（以上措施已实施）,15.穿刺部位血肿,术前要进行充分的宣教，加强心理护理，让患者了解到不当活动可能带来的危害，使患者熟悉术后肢体制动时间和卧床时间。术后穿刺部位加压包扎，盐袋压迫24h，患肢制动24h，严密观察生命体征，应15-30分钟巡视病房1次。同时做好穿刺部位局部观察，做到视、触、听、查等4个方面的工作5。视：充分暴露穿刺部位，观察盐袋袋是否移位、肢体位置是否恰当，局部皮肤是否有青紫、苍白、肿胀、包块等；触：局部是否有明显压痛、足背动脉的搏动情况、是否出现搏动性包块，以区分血肿与假性动脉瘤；听：注意听诊局部有无杂音，以区分血肿与假性动脉瘤、动静脉瘘；查：密切监测血常规、出凝血指标。单纯血肿无需特殊治疗，对于血肿直径3.5cm者或表浅、局部张力增加显著者应重新包扎压迫，延长肢体制动和卧床时间，适当限制活动，必要时应用抗生素预防感染；对于血肿局部张力很大、手触局部坚硬时，可局部给予冰袋冷敷，以防止血肿扩大，忌热敷。 早期不易使用活血化瘀的药物外敷，对小的血肿，可做出标记，对较大的血肿，要监测患者双腿周径，15-30min测量1次，出血停止后每2-4h测量1次，以便了解血肿的转化情况。 血肿局限后，可采取芒硝或50%的硫酸镁冷湿敷 ，如有破溃、合并感染者需行外科手术治疗。 （以上措施已实施）,16.弹簧圈断裂与移位,弹簧圈断裂招式操作手法问题弹簧圈移位主要原因是动脉瘤颈宽与弹簧圈的直径、长度选择不合适所致。常因追求致密填塞和节省经费引起。对于宽颈动脉瘤栓塞时应确保微导管在动脉瘤腔内，选择与动脉瘤大小相适应的微弹簧圈，不应选择直径大于瘤腔和过长的弹簧圈。弹簧圈解脱前应密切注意弹簧圈是否博动，如有搏动为置入不稳定，不应解脱，最好更换合适的弹簧圈。如发生弹簧圈逸出移位，立即造影观察弹簧圈逸出的情况，检查脑出血的症状和体征，行抗凝扩血管治疗，必要时行溶栓治疗。,17.癫痫的危险,密切观察神智、瞳孔、生命体征的变化。 宜进食清淡易消化的饮食 减少诱发因素及刺激：（病室环境安静、情绪稳定避免过激，吃饭饮水不宜过快以免引起呛咳，保持大小便通畅）。做好安全防护，加床挡 （患者未发生癫痫）,18.应激性溃疡的可能,严密观察生命体征变化，观察有无头晕、咖啡色胃内容物，黑便等出血症状向患者家属讲解消化道出血的原因，安慰患者，消除紧张心理。遵医嘱给予清淡易消化的半流食，避免刺激性食物。遵医嘱使用H2受体阻滞剂及止血药物如用奥美拉唑60mg静脉点滴Q12h，氨甲环酸0.5gQ12H。 （以上措施已实施）,19.管路滑脱的危险,评估发生管路滑脱的可能性，评分为37分床头挂警示标识，采取防范措施，协助患者翻身时，防止牵拉尿管，输液管。向患者家属宣教防止管路滑脱的重要性必要时采取约束措施，并向家属做好解释工作。掌握管路滑脱的应急预案，一旦发生管路滑脱，立即采取紧急措施，避免患者身体健康受到损伤，或将损伤降到最低 （患者未发生管路滑脱）,20.有坠床的危险,评估患者，患者坠床评分为6分床头挂警示标识加床档，加强床旁保护向家属做好宣教，说明加床挡的重要性，嘱家属不要自行放下床挡。 （以上措施已实施）,21.有静脉炎的危险,严格执行无菌操作原则，预防感染。掌握药物的性能，对血管壁有刺激性的药物，输入前应充分稀释并减慢输入速度。静脉使用应有计划，经常更换输液部位，以保护静脉。选择适宜的血管，提高穿刺成功率留置针每3日更换一次加强巡视，严密观察穿刺部位，有无红肿热痛现象及时发现和处理液体外渗。勿私自抓挠输液贴，贴膜如有如有潮湿脱落及时更换，发现管路不通，如有血凝块严禁冲管，立即拔除，重新穿刺，肝素帽或延长管内有回