2015丙型肝炎防治指南解读2

中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会丙型肝炎防治指南2015年版,石家庄市第五医院 感染二科,术语,1 不可测是指使用高灵敏度HCV RNA 监测试剂未检测到HCV RNA。,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,新版指南目录,流行病学,自然史,实验室检查,肝纤维化非侵袭性诊断,聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗初治患者及监测,聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗经治未获得持续病毒学应答患者,直接抗病毒药物治疗初治及经治患者,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,丙肝的流行病学,全球HCV感染率2.8%。1,82亿人。2006年全国血清流行病学调查显示，我国慢丙肝感染者达1000万例，HCV抗体流行率0.43%；各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方（0.53%）高于南方（0.29%）抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，14岁组为0.09%，5059岁组升至0.77%，男女间无明显差异 HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主（56.8%） 我国HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC为主（84.1%）,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,中国丙肝防控现状：诊断率低，治疗率低,中国疾病预防控制中心.我国丙肝患者就诊率不足2%.2013.07.25,估计中国1000万名丙肝感染者,2013年卫计委传染病报告丙肝感染约20万例,2%,接受抗病毒治疗者仅约4万人,0.4%,中国丙肝患者基因型特点：1b基因型占56.8%,HCV基因型,Rao H, et al. J Gastroenterol Hepatol.2014:29(3):545-53,84%中国丙肝患者为IL28B CC等位基因，有利于PEG IFN应答,中国是IL28 CC基因主要分布地区，IL28B基因型CC等位基因人群高达84%,Wei L and AS Lok. Gastroenterology. 2014; 146(5): 1145-50 e1-4.Rao H, et al. J Gastroenterol Hepatol.2014:29(3):545-53,预防：,根据2014年7月由国家卫生及计划生育委员会分布的中华人民共和国卫生行业标准丙型病毒性肝炎筛查及管理对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理,（五）对高危人群筛查,（一）严格筛选献血员（二）预防经皮肤和黏膜传播（三）预防性接触传播（四）预防母婴传播 抗-HCV 阳性母亲将HCV 传播给新生儿的危险性约2% ， 若母亲在分娩时HCVRNA 阳性，则传播的危险性可高达4% 7%: 合并HIV 感染时， 传播的危险性增至20% ， HCV 病毒高载量可能增加传播的危险性. 对HCVRNA 阳性的孕妇， 应避免羊膜腔穿刺， 尽量缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性， 减少新生儿暴露于母血的机会。,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,丙肝自然史及疾病负担,肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。 肝硬化发生失化代偿年发生率为3%-4% 。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%，如出现失代偿，10年的生存率仅为25% 。 HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%,急性HCV感染,慢性HCV感染55%-85%,肝硬化5%-15%,20年,肝硬化失代偿年发生率3%-4%,肝细胞癌年发生率2%-4%,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,儿童： 2%4%中年：18% 30%单采浆：1.4% 10%,中国丙肝流行现状：死亡人数多，占全球20%,Lozano R, et al. Lancet. 2012; 380(9859): 2095-128.Yang G, et al. Lancet. 2013; 381(9882): 1987-2015.,中国：20%,2010年，全球HCV死亡人数高达50万，中国HCV死亡人数接近10万，占比20%肝癌是中国HCV患者主要死因，占中国丙肝死亡人数的73.6%,中国丙肝流行现状：疾病负担重，占全球20%,中国：20%,2010年，全球因HCV损失的DALYs（伤残调整生命年）高达1211万年，中国因HCV损失的DALYs高达238万年，占比20%肝癌是中国丙肝主要疾病负担，占中国丙肝疾病负担的71.1%,Murray CJ, et al. Lancet. 2012; 380(9859): 2197-223.Yang G, et al. Lancet. 2013; 381(9882): 1987-2015.,实验室检查,抗体检测 抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。对于抗体阳性者，应进一步进行HCV RNA检测。HCV-RNA定量HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用IU/ml表示抗原检测在缺乏HCV RNA监测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的监测HCV 基因分型HCV耐药相关基因检测目前已确认的耐药相关突变位点主要有： NS3/4A靶点相关：V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V； NS5A靶点相关：M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N； NS5B靶点相关： S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G等宿主IL28B基因分型,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,DAA作用位点与耐药,1a型特殊情况,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,肝纤维化非侵袭性诊断,推荐意见1：可以采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学等无创诊断方法帮助判断是否存在丙型肝炎肝硬化或纤维化。（A1）推荐意见2：血清学和瞬时弹性成像等影像学等无创指标联合应用，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。（A1）,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,治疗目标,抗病毒治疗的目标：是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝石化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬失代偿的发生 ，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移值后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。,推荐意见：所有HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,抗病毒治疗的药物推荐（1）,推荐意见：PR方案是我国现阶段HCV症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌症的患者,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,PR治疗方案的治疗原则、适应症和禁忌症初治患者经治患者,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,100%,SVR (%),90%,80%,56%,46%,76%,93%,91%,85%,RVR患者,cEVR患者,中国患者：11.5重大专项：438例中国丙肝初治患者参加的研究2,欧美患者：PEG IFN-2a国际三期临床1,1.Fried MW, et al. N Eng J Med, 2002;347:975-82.； 2. 陈新月,尚佳,杨瑞锋, 等. 中华肝脏病杂志,2015,23(6):412-417. 3. Sofosbuvir PI. 4. Simeprevir PI,中国患者接受PEG IFN-2a联合利巴韦林治疗疗效优于欧美患者，与欧美患者DAAs三联疗效类似,欧美患者：DAAs三联治疗方案疗效3,4,基因1a型 基因1b型NEUTRINO研究：SOF+P/R治疗12周,基因1型QUEST-1研究：SMV+P/R治疗,92%,82%,80%,基因1型,全体,基因2/3型,全体,11.5研究：PEG IFN-2a联合利巴韦林治疗中国难治性初治丙肝患者，cEVR率90%,48周治疗SVR90%,基因lb型或基线高病毒载量（HCV RNA4105IU/ml）初治慢丙肝患者438 例, 给予PEG IFN-2a 180g/周 联合利巴韦林800-1200mg/d抗病毒治疗，其中治疗12 周HCV RNA 15IU/ mL者，给予48 周疗程，随访24周,cEVR：12周时，HCV RNA90%,PEG-IFN-联合利巴韦林是目前中国丙肝患者主要的治疗方案,有利的基因型,11.5的权威数据,十年的临床实践,长期获益,性价比更优,广泛的医保覆盖,肝硬化患者CTP评分（N=101）:-A：59.4%-B：33.7%-C：6.9%,绝大多数中国丙肝患者适合应用PEG IFN治疗,来自中国28家大学医院997例初治患者中， 94.1%的患者能够接受PEG IFN治疗： 89.4%的患者不伴有肝硬化或肝癌； 101例（10%） 肝硬化患者中4.7%为代偿期肝硬化,Rao H,et al.J Gastroenterol Hepatol.2014:29(3):545-53,抗病毒治疗的评估与监测,推荐意见6: 一旦确诊为慢性丙型肝炎且血液中监测到HCV RNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。（A1）推荐意见7：在DAA上市前，PEG-IFN-联合利巴韦林仍然是我国目前治疗慢丙肝主要的治疗方案。（A1）推荐意见8: 在接受PEG-IFN- 联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法监测HCV RNA评估病毒应答以指导治疗。（B1）推荐意见9: 无论何种基因型，如治疗12周HCV RNA下降幅度2岁才能应用干扰素,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,肾损害患者,合并肾损害患者首选单用DAAs方案GFR60ml/min，常态剂量GFR30ml/min或终末期肾病，一般不用或调整剂量应用。,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,精神病患者,慢性HCV感染可以引起中枢或外周神经系统神经、精神异常，常见为焦虑、抑郁、失眠等。干扰素为禁忌DAAs联合抗精神类药物Simperevir可增加咪达唑仑血药浓度,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,急性丙型肝炎,慢性化率达50-90%ALT升高抗病毒HCV-RNA监测，1次/4W，持续12W 抗病毒单用干扰素SVR达90%合并HIV时，单用PEG-IFN 12w 疗程48WHIV患者合并急性HCV感染， PEG-IFN联合RBV治疗24WHCV暴露后无数据,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,HBV合并感染患者的治疗和管理：如果患者HCV RNA阳性且HBV RNA低于检测值时，应根据HCV基因型选择抗HCV药物；该类患者在经治疗HCV获得SVR后，HBV DNA有再次活动风险，因此在治疗期间和治疗后要注意检测HBV DNA水平，若HBV DNA水平明显升高应加用核苷（酸）类似物抗HBV治疗。若HBV DNA阳性而HCV RNA也阳性，可考虑现予以聚乙二醇干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，但在治疗期间注意检测HBV DNA水平，若HBV DNA活动可考虑加用核苷类似物抗HBV治疗。,特殊人群的抗病毒治疗推荐（2）,中华医学会肝病学分会，中学医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南（2015更新版）,特殊人群的抗病毒治疗推荐（3）,HIV合并感染患者的治疗和管理：