12月份医务科质控通报

鹿泉人民医院 月度考核结果通报 2017 年 12 月 1 医务科医务科 1212 月份医疗质量考核通报月份医疗质量考核通报 2017 年 12 月份医务科按照 医疗质量考核标准 对各临床科室进行了 逐项检查 现将检查情况通报如下 一 主要内容 一 统计 12 月与 2017 年全年各临床科室医疗指标完成情况 二 血库对临床医师合理用血评价情况 三 病历质控 重点知情同意书填写 病案首页填写 四 处方 医嘱检查 二 检查结果 一 一 临临床科室医床科室医疗疗指指标标完成情况完成情况 科室 病历 7 日归档 率 临床路径 入径率 完成率 剖宫产率 一胎剖宫 产率 住院患者 抗菌素使 用率 住院患者抗 菌药物使用 强度 DDDs 门诊患者 抗菌素使 用率 培训 参会 率 2017 年第 四季度不良 事件 例 内一98 100 91 3 21 9 11 714 4866 内二100 100 90 9 45 2 615 81001 内三100 100 100 39 2 228 11003 外一100 100 100 63 2 4420 7503 外二99 100 100 34 4 2611 51001 外三100 100 100 50 0 17 814 8750 妇产100 98 3 83 1 63 57 88 647 222 21004 儿科100 100 97 7 82 9 50 326 610018 五官100 100 100 65 2 50 625 21000 肿瘤100 100 100 25 0 10 901002 中医100 44 4 29 718 11000 急诊 11 51000 2 血透 1 汇总99 99 4 90 6 63 57 55 3 26 917 99239 科室 继教达 标率 甲级病 历率 全年不良事 件报告例数 医疗纠纷 投诉例数 新技术新项目开展情况 项目名称 完成例数 内一96 43100 32 01 胃功能三项 25 例 内二96100 13 0 1 经皮冠脉造影及介入治疗 30 例 2 心脏 CCU 监护病房设立及启用 30 例 内三95 45100 10 0无 外一100100 9 4无 外二9596 2 16 1无 外三100100 6 1中西医结合微创技术治疗踇外翻 2 例 妇产100100 9 2无 儿科100100 56 0 1 新生儿神经行为测评与早期干预 576 例 2 阿奇霉素布地奈德氨溴索联合治疗鼻 窦炎 46 例 五官100100 0 0无 肿瘤81 25100 4 0无 中医100 0 0无 急诊80 1 2无 血透100 10无 检验100 10B 族链球菌监测 6 例 手术室100 10 轻比重椎管内麻醉用于老年骨科手术 95 例 体检科100 0无 放射科100 0无 心电图100 0无 药剂科93 33 0无 供应室85 71 0无 功能科88 89 0无 3 指标分析 本月全院 7 日归档率 99 未达标科室 内一科 98 外二科 99 存在原因 外二科王全生病历拖沓 内一科张宇轩新进人员 工作经验不足 书写病历不太熟悉 临床路径入径率 完成率全部达标 全院门诊患者抗菌药物使用率 11 5 达到卫生部要求 20 全院住 院患者抗菌药物使用强度 26 9DDDs 达到卫生部要求 40DDDs 全院住院 患者抗菌药物使用率 55 3 达到卫生部要求 60 门诊患者抗菌药物使用 率科室未达标的科室 内一科 内二科 内三科 妇产科 儿科 中医科 住院 患者抗菌药物使用率未达标的科室 内三科 外一科 本月由河北省二院专家主讲的 脑血管病的诊断及规范治疗 参会率 92 参会率达标的科室 内二科 内三科 外二科 妇产科 儿科 中医 五官科 急诊科 肿瘤科 内一科 参会率不达标的科室 外一科 50 外三科 75 CT 室100 0无 口腔科100 0无 彩超室100 0无 汇总94 7299 616010810 4 本月妇产科剖宫产率 63 一胎剖宫产率 57 较上月分别降低 2 5 未达标 50 继教达标率不达标的科室 肿瘤科 急诊科 供应室 功能科 甲级病历率除外二科 96 2 其他科室均为 100 全年不良事件报告例数不达标的科室 妇产科 五官科 中医科 新技术新项目开展情况 儿科 内一科 内二科 检验科 手术室完成了 新技术 新项目指标 外三科开展了新技术 新项目 但未达到规定的例数 其他科室均无新技术 新项目 二 血 二 血库对临库对临床医床医师师合理用血合理用血评评价情况价情况 本月输血人次 56 人次 输血申请单合格率 96 4 存在问题如下表 科室住院号申请医师审核医师存在问题 内一科1712820张宇轩赵玲申请医师无资质 外一科1712233姬建峰王更海血红蛋白填写错误 三 病 三 病历检查历检查情况情况 1 第一次第一次检查检查情况情况 检查归档病历共 225 份 检查知情同意书签署情况 共签署知情同意 书 558 份 合格 528 份 漏签 24 份 知情同意书签署合格率 89 存在主要 问题 1 漏签知情同意书 自动出院转院 临床路径 大型检查 MRI 病情 较重一级护理 2 知情同意书签署不规范 体内植入物知情同意书未勾选 项 知情同意书无患者签字时间或签字时间非本人书写为打印时间 关系栏 电话等漏项 3 家属签字无授权委托书或授权委托书不填写内容未划 具体问题如下表 科室住院号主管医师存在问题 1711545郭 威 级护理无谈话记录 1711598聂海涛 转院知情同意书记录内容 目前患者生命体征平稳 家属要 求转上级医院诊疗 签字出院 无向患者或家属交代转诊 可能导致的后果描述 内一科 1711371赵利利大型检查 MRI 无知情同意书 5 1711341赵利利授权委托书中患者签字时间为打印时间非本人填写 1712239赵 琮 转院知情同意书记录内容无向患者或家属交代转诊可能导致 的后果描述 1711296张宇轩 1 授权委托书中增加委托人签字不规范 2 输血知情同意书中 妊娠史 免疫六项栏空项 1711873封向坤病历中 CT 报告单非 CT 室签发报告单 1711373梁晓丽 无临床路径知情同意书 授权委托书中委托人 2 与患者关系 栏空项 1711648武江涛无冠脉造影知情同意书 手术记录无术者签字 内二科 1711637封向坤无临床路径知情同意书 1711859张 虹 1 授权委托书不填写内容未划 2 2 次骨穿 签 1 次知 情同意书 1711570张林松 1 授权委托书没有填写的项目未划 2 11 月 19 日 17 43 考虑心肌梗塞无谈话记录 1711862张 虹无转院知情同意书 内三科 1712313张 虹 1 无临床路径知情同意书 2 授权委托书不填写内容未划 1711198姬建峰体内植入物知情同意书未勾选项 1711026姬建峰手术同意书中是否同意栏空项 1712225姬建峰 使用自费 贵重药品 检查和医疗耗材告知同意书未勾选项 是自费还是贵重药品不明确 1712233姬建峰 1 输血治疗知情同意书中拟实施的输血方案位置填写错误 2 授权委托书空项处未划 1711900陈学智患者签字时间非本人书写为打印时间 1711679陈学智 1 无临床路径知情同意书 2 患者签字时间为打印时间非本人填写 1711369陈学智无临床路径知情同意书 1711914陈学智 1 检查 MRI 无知情同意书 2 手术同意书签字时间非本人书 写为打印时间 1711052韩晓峰无临床路径知情同意书 1711633李笑昂无转科知情同意书 1711934刘良家属签字关系栏 电话栏空项 无授权委托书 外一科 1712215刘良自动转院无知情同意书 1712146杜秀坤 1 头颅 颈椎 MRI 大型检查无知情同意书 2 口腔科会诊意见 10 天内进软食 未执行会诊意见 1711714杜秀坤出院前无查体情况 1712213石绍华诊断 少量蛛网膜下腔出血 一级护理 无知情同意书 1712238石绍华拒绝或放弃医学治疗告知书无患者签字 外二科 1711632石绍华手术同意书无医师签字 6 1710939王孟刚非患者本人签字无委托书 1711670牛岳龙出院前无上级医师意见 1711655牛岳龙硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 一级护理 无知情同意书 1711107武彦增手术同意书无患者签字时间 1711792武彦增 1 手术同意书患者签字时间空项 描述 内固定无松动 应为 内固定物松动 2 体内置入物知情同意书未勾选项 1711571武彦增 1 手术同意书 体内置入物知情同意书 使用术后告知书 输 血治疗知情同意书等代理人签字无日期 通讯地址空项 2 授权委托书不填写的项目未划 3 其它 出院记录未在出院 24 小时内完成 1711923武彦增自动转院无知情同意书 1711536赵祎病情谈话记录名称空项 1711661封杰 手术同意书复制粘贴模板 内容不全 诊断尺神经损伤 无 术后可能出现尺神经损伤相关的并发症 1711962封杰自动出院无知情同意书 1711656封杰自动出院无知情同意书 外三科 1711313封杰 1 清创缝合术 胫骨结节牵引术 无知情同意书 2 谈话记录前面名称空项 1712149王坤自动出院无知情同意书 1711512杨新书 1 授权委托书本人于 X 年 X 月 X 日因病入院 由 作 为我的代理人 未填写 2 11 月 19 日输血治疗知情同意书拟实施输血方案填写错误 肿瘤科 1711662李艳茹穿刺记录非操作人书写亦无操作人签字 1712160骆娴患儿 10 岁 10 月无需授权委托书 五官科 1711925高永红转院 自动出院 未签署知情同意书 妇产科1711865王雅娟术中二次签字时间不具体 儿 科1711562张爱红使用干扰素 超说明书用药无知情同意书 麻醉科1711630解秀菊 麻醉知情同意书中不用填写的项目划了斜杠不规范 应为 手术室基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目 知情同意书患者签字无日期 7 从上图中可以看出合格率最低的三个科室依次为外三科 外二科 外一 科 知情同意书存在问题较多的项目为 转科转院 大型检查漏签知情同意 书 体内置入物知情同意书签署不规范 未勾选项 2 本月知情同意本月知情同意书签书签署与署与 10 份份检查对检查对比持比持续续改改进进情况情况 项目10 月份检查合格率 12 月份合格率 目前病情或病情变化 10097 输血 77 880 手术知情同意书 57 184 麻醉知情同意书 33 398 体内植入物知情同意书 10076 大型检查 5070 8 超说明书用药 10093 转科转院 10046 自动出院 10086 临床路径 8078 授权委托书 10086 合计 81 789 从上表中可以看出 麻醉知情同意书有了显著的改进 较前提高了 64 7 输血知情同意书 手术知情同意书 大型检查知情同意书也有了不同程度的 改进 其它项目无明显改进 合格率下降较多的项目主要有 体内植入物知 情同意书 合格率 76 存在问题为内容未勾选项 存在科室主要为外三科 其次是外一科 转科转院合格率 46 存在主要问题为漏签 其次是虽签署 了知情同意书 但未告知转院途中可能出现的意外 科室分布无特异性 3 追踪追踪检查检查持持续续改改进进情况情况 本月将上述检查结果及时反馈到问题科室 进行了追踪检查 抽取近期 归档病历共 68 份 签署知情同意书 146 份 合格率 93 漏签 4 份 较上次 检查合格率增长了 4 具体情况如下 科室住院号主管医师存在问题 内一科1712743聂海涛 1 知情同意书非患者本人签字无委托书 2 首页 医嘱离院 与实际不符 1712198王芙蕊 使用自费 贵重药品 检查和医用耗材告知同意书未勾选项 1712374武江涛一级护理无知情同意书 内二科 1712525武江涛其它 首页 医嘱离院 与实际不符 外一科1712434姬建峰手术同意书无患者或代理人意见 1712094牛岳龙一级护理无知情同意书 1711955牛岳龙一级护理无知情同意书 外二科 1712401牛岳龙知情同意书非患者本人签字无委托书 1712448武彦增手术同意书患者签字无时间 外三科 1712144武彦增 使用自费 贵重药品 检查和医用耗材告知同意书未勾选项 且无患者及医生签字 妇产科1712509张 丽 使用自费 贵重药品 检查和医用耗材告知同意书未勾选项 儿 科1712350妇科病历新生儿听力筛查知情同意书无日期 肿瘤科1712626李艳茹自动出院无知情同意书 9 从上图中可以看出知情同意书的签署合格率提高的科室 内一科 内三 科 外一科 外二科 外三科 妇产科 五官科 麻醉科 合格率提高的项目 包括 目前病情或病情变化 输血 手术知情同意书 麻醉知情同意书 体内 植入物知情同意书 操作知情同意书 大型检查 超说明书用药 转科转院 自动出院 临床路径 合格率未提高的项目 一级护理 主要存在科室外二科 目录外用药知情同意书存在问题为 使用自费 贵重药品 检查和医用耗 材告知同意书 未勾选项 科室分布无特异性 4 病案首病案首页页 附 附页页存在存在问题问题及持及持续续改改进进情况情况 2017 年 12 月检查病案首页共 1058 份 存在主要问题 编码不准确 首 页个别信息 入院途径栏 血型栏 地址栏等 填写不准确 10 1 12 月各科室综合错误率分析如下图 上图中显示 损伤中毒的外部原因编码栏出错率最高 主要存在于外三 科 外二科 内三科 其次是主要诊断编码栏 入院途径栏 手术编码栏 ICD 9 CM 3 错误主要存在于外三科 具体问题如下 主要诊断编码错误原因 主要诊断选择错误与编码不准确 损伤中毒的外部原因编码错误原因 编码未填写 病理诊断的病理编码错误原因 填写上炎症疾病的编码 手术编码错误原因 编码不准确 2 首页编码持续改进情况 ICD 10 编码填写中 主要诊断的疾病编码 损伤中毒的外部原因编码 和病理诊断的病理编码第三季度检查情况如下图 12 月份编码准确率前后对比 主要诊断编码与损伤中毒的外部原因编 11 码错误率 12 月呈上升趋势 病理诊断编码错误率降低 3 首页附页上病人的信息填写情况 存在具体问题 1 入院途径栏填入 2 血型栏填写与化验单不符 填写 血型未查 RH 不详 3 地址栏错误原因是空项 四 四 处处方 医嘱合理用方 医嘱合理用药药存在存在问题问题 1 I 类切口预防用抗菌药物时间偏长 外二科 2 I 类切口预防用抗菌药物选择种类不适宜 外二科 3 I 类切口预防用抗生素无指征 外三科 五官科 4 毒麻药品处方书写不规范 内二科 肿瘤科 科室存在问题 内一科门诊患者抗菌药物使用率未达标 14 4 责任状 10 门诊患者抗菌药物使用率未达标 15 8 责任状 15 内二科 1712002224 麻醉电子处方门诊号 1712000779 与纸质处方门诊号不 符 门诊患者抗菌药物使用率未达标 8 1 责任状 7 内三科 住院患者抗菌药物使用率未达标 39 2 责任状 63 外一科住院患者抗菌药物使用率未达标 63 2 责任状 53 1711595 预防用抗生素时间偏长 病程中未详细记录指征 外二科 1711100 I 类切口预防用抗生素选择不适宜 1711554 I 类切口预防用抗生素无指征 外三科 1710766 I 类