医院血液透析室验收整改报告

1 / 16医院血液透析室验收整改报告*中医院血液透析室自查情况及整改报告我院接到市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习医疗机构血液透析室管理条例和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：我院血液透析室成立于 2016 年元月，并于 2016 年 4 月通过河南省血液净化治疗质量控制中心及洛阳市血液净化治疗质量控制中心验收。自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者 2 人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析 2 人目前每月透析次数平均 8 次，2 / 16规律透析。接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。5、医护人员个人防护不够。3 / 16针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。(转载于: 海 达 范 文网:医院血液透析室验收整改报告) 4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照医院感染管理办法和有关预防、控制医院感4 / 16染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。*中医院二一一年八月二十四日*医院18 月份透析病人运行分析1 至 8 月共收治病人 2 人，病人情况如下：1、王荣在，男，61 岁，患尿毒症两年，在我院血液透析 8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测 HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、5 / 16肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测 HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。2、高凤枝，女，41 岁，患尿毒症 1 年，在我院血液透析 7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测 HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测 HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。二一一年八月二十四日沧源县人民医院血透室整改报告2016 年 9 月 3 日省市级血液透析质量安全督导组到我院进行血透室专项督导检查，根据专家组提出的整改意见，现6 / 16将整改方案汇报如下：一、基本情况：我院于 XX 年 6 月开展血液透析工作，目前血透室配有日本尼潽洛血液透析机三台和水处理机一台，血透室工作主要由一名医师及两名主管护师负责。目前在我院长期接受血液透析治疗的患者有 20 人。二、血透室布局整改造：详见血透室平面图三、医疗、护理质量安全方面：1.加强血透室医护人员进修、学习、培训。2.进一步规范血透患者的诊疗程序及病历质量。3.完善血透室的各项规章制度，制定血透室各种并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜应急预案及演练。7 / 164.定期监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染、纯水 PH 值等，并做好各项记录。5.严格杜绝透析器复用。6.血透室急救设备、急救药品配备。四、感控方面：1.严格执行医院感染管理办法 ，坚决杜绝院内感染事件发生。2.血透室布局严格按照感控要求改造。3.配置非接触式水龙头、手消液等4.严格执行一次性医疗用品审批制度。5.严格血透室透析器、手套等一次性医用耗材与透析数量的登记管理，以便核查。8 / 166.每两个月对血透患者进行一次血八项检测。7.严格执行各项无菌技术操作。8.严格执行医疗废物管理条例 。9.进一步规范医务人员职业暴露处置流程并加强培训。沧源县人民医院2016 年 9 月 5 日县人民医院血液透析室整改情况汇报2016 年 6 月 30 日省卫生厅组织的血液透析质量安全专项督导检查组对我院血液透析室进行专项督导检查。检查后我院针对专家组提出的意见进行了认真整改，现汇报如下。一、硬件建设有待进一步加强。我院因建院时间较长，医用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面积过小，未能把清洁区、污染区、半污染区完全分开，缺乏接诊区、污物处理间和医务人员办公区等基本9 / 16工作区域。现我院正在进行整体搬迁工作，随着医院的整体搬迁，血液透析室布局不合理的情况必将得到根本改善。二、严管院感关。我们用物理间隔单独隔出了隔离透析区，作为 HBV 和 HCV 阳性病人的专用透析区，并严格对其实施专区专机透析，坚决杜绝了传染病病人复用透析器，2016年 9 月完成对所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的复查，未发现新增传染病病例。三、加强了对透析液内毒素和化学污染物的检测，正在与荆州市第一人民医院积极联系，准备开展透析液的内毒素和化学污染物检测。严格透析复用程序，逐步减少可复用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。四、按照血液透析质量安全专项督导检查组现场提出的意见，我们按照医疗机构病历书写规范(XX 版)重新印制了透析谈话和透析器复用知情同意书，并与每个患者进行重新谈话和签字。今后，我们将按照省卫生厅的要求，依据湖北省血液透析质量10 / 16控制评分标准 ，认真开展对血液透析的管理，强化医疗安全意识和责任意识，高度重视血液透析治疗工作中的医疗感染管理工作，确保血液透析质量稳步提高和血液透析安全。2016 年 10 月 12 日瓮安县中医院关于消毒供应室验收整改报告县卫生食品药品监督管理局：按照贵州省医疗机构消毒供应室验收评定标准的要求，州、县主管部门及评审专家组于 2016 年 3 月 22 日对我院迁建的消毒供应室进行了认真、严格的现场验收、评审，结果我院以 950 分通过了消毒供应室的评审验收，但在建设中已存在不足。专家组在评审会议上提出了以下六个方面的问题：1、供应室未相对独立，自然通风条件欠佳。11 / 162、无辅助区域，回收间无负压。3、器械消毒时还存在完全闭合消毒的现象。4、单包装的尖锐器械未上保护套。5、回收区域无专用感染物品的冲洗池。6、无菌物品无追溯记录登记本。我院针对专家提出的建议，高度重视，专题会议研究和部署，迅速组织相关人员在规定时间内完成，及时制定了相应的整改措施，逐条落实，现将整改情况汇报如下：1、针对第 1、2 个问题，我院目前属部分搬迁，现新建的供应室是在原县医院用地上建设的，因受地理条件的限制，自然通风条件欠佳，无辅助区域，待医院整体搬迁后再行改扩建。2、我院根据医院消毒供应中心清洗技术规范及相关制12 / 16度，打包灭菌时器械已采用不完全锁扣消毒，并定期加强督查。3、根据医院消毒供应中心清洗技术规范单包装的尖锐器械已上保护套，并定期加强督查。4、回收区已于 2016 年 3 月 25 日安装专用感染物品的冲洗池。5、按照相关制度及要求已建立无菌物品追溯登记本。 总之，我院按照评审专家组整改意见，在规定的时间内，逐条落实，已于 2016 年 3 月 25 日整改完毕。瓮安县中医院2016 年 3 月 26 日临汾市卫生局年医疗机构校验整改报告 经过临汾市卫生局年医疗机构校验检查验收专家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确13 / 16保整改实效。现将整改方案报告如下：一、医院管理方面1.皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执业。2.曹坤君同志 2016 年 9 月已办理退休，附退休证。3.闫晓芬转岗到康复科工作。4.王青彦转岗到内科工作。5.薛翠梅转岗到医务科工作。6.焦红红转岗到护理部工作。7.放射诊疗许可证卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表。8.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决。14 / 169.完善医院管理，尤其是麻醉药品、输血的管理。二、医疗质量管理方面1.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名。2.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级医师查房，并作详细记录。对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致的访视，并作详细记录。对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核查表。3.对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通谈话表。4.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录。15 / 165.根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善本院各种医疗制度。三、护理质量方面1.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识，并且要求做到一览表、床头卡一致，使护理人员做到心中有数，一目了然。2.治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字，防止丢失。没回收之前放置规范。3.各科治疗室区域划分明确，紫外线消毒登记规范及时。紫外线消毒监测按时规范，标清大于