分子诊断在乙肝诊疗中应用

张一简历南昌大学第一附属医院感染科教授、主任医师、硕士研究生导师中华医学会热带病与寄生虫学分会全国委员江西省医学会感染病学分会常委秘书江西省中西结合学会肝病学分会副主任委员2005年保加利亚高等医学院艾滋病研究中心访问学者研究方向：病毒性肝炎、肝炎后肝硬化发病机制研究、肝炎后肝硬化顽固性腹水的治疗,乙肝检测指标在临床诊疗中的应用,乙肝病毒复制周期给我们的启发,ReverseTrancription,乙肝病毒复制周期给我们的启发,ReverseTrancription,病毒颗粒上装配,乙肝病毒复制周期给我们的启发,ReverseTrancription,HBsAg“空壳”,乙肝病毒复制周期给我们的启发,ReverseTrancription,人基因组持续分泌,ReverseTrancription,HBeAg的形成仅在一个途径上与HBsAg相同,乙肝病毒复制周期给我们的启发,乙肝病毒复制周期给我们的3点启发,HBV cccDNA是真正的“核心”HBsAg的形成有三个独立的“路径”与病毒颗粒不完全相关与rcDNA水平不呈比例关系HBeAg与rcDNA并非一条“通路”，与HBsAg合成路径亦非同道，其水平不与HBsAg呈比例关系,ReverseTrancription,停药与停药后复发是个令人困惑的问题,治疗终点 = 停药标准,？,治疗终点 = 治愈标准,？,所以我们不断地和回顾性寻找“预测、评估”疗效和“预测、评估”治愈（不复发）的各种指标和现象,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,2012 EASL指南对治疗目标的描述,治疗目标防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC和死亡，从而改善生活质量和提高生存率实现目标持续抑制HBV复制但是，因cccDNA 持续存在于感染的肝细胞核，HBV不可能完全清除，必须长期抑制病毒复制另外，HBV基因整合至宿主基因组，HCC很难完全避免,2012 EASL指南关于治疗终点的描述,慢乙肝患者的治疗终点：理想的治疗终点：HBeAg阳性和阴性患者在停药后持久HBsAg消失，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换 (A1)满意的治疗终点：基线HBeAg阳性患者获得持久抗-HBe血清学转换或基线HBeAg阴性在停药后持久的病毒学和生化学应答，且HBeAg持续阴性 (A1)次满意的治疗终点：未获得抗-HBe血清学转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经过长期抗病毒治疗，达到持续的病毒学抑制 (A1)最希望达到的治疗终点：达到持续的病毒学抑制（用最灵敏方法检测不到HBV-DNA ）（A1）。,当前的实际情况是，理想的终点只是一个“理想”，大多数患者能达到“次满意”终点，“满意”者也很困难,2012 APASL指南对治疗目标的描述,主要治疗目标(Primary aim) ：持久抑制HBV复制,达到“初始应答”，即HBeAg血清学转换和/或HBV DNA抑制，ALT复常，并预防肝功失代偿，保证“维持/持久应答”，降低治疗期间或治疗后肝脏坏死性炎症和肝纤维化的发生,预防肝脏失代偿、减少或预防疾病进展到肝硬化和/或HCC，并延长生存期,2012 APASL指南关于治疗终点的描述,对应用核苷酸类药物治疗的HBeAg阳性者，当HBeAg血清学转换，且HBV-DNA至少12个月低于检测水平(10-15 IU/ml)时，可以考虑停药。对HBeAg阴性者，若HBsAg持续阳性，若患者已治疗2年，且3次HBV-DNA不可测(间隔6个月)，可考虑终止治疗。,2010中国指南对治疗终点的描述,HBeAg阳性患者HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发HBeAg阴性患者HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。,当前的实际情况是，即使达到“终点”，停药后复发的比例很大，少有人能在2年或2.5年停药,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,乙肝检测指标在诊疗中的应用,高灵敏度HBV DNA定量（内标法）感染早期判断病情监测药物疗效判断用药方案指导停药判断,HBV基因分型病情预后发展评估抗病毒药物疗效判断,cccDNA检测确定病毒清除判断停药时间判断肝外组织感染,乙肝耐药全基因测序（测序法）抗药监测治疗药物选择,HBsAg定量检测（全定量）乙肝两对半定量检测疗效预测疗效监测,乙肝检测指标作疗效预测的意义,HBeAg消失与血清转换,HBeAg“阴转”与乙肝病毒的基因型有关，与治疗有相关性A型（北美、欧洲）：HBeAg阴性乙肝比例高D型（地中海和中东）：HBeAg阳性和阴性乙肝比例近似B型和C型（远东）：HBeAg阳性乙肝比例较高亚洲儿童HBeAg自发血清转换率：3岁：2%/年3岁：4-5%/年近90%的HBsAg携带者中，在其15-20岁期间保持HBeAg阳性；随着年龄增长，HBeAg阳性率逐渐下降，在40岁的人群中，HBeAg阳性率10%,LiawYF. HBeAg seroconversion as an important end point in the treatment of chronic hepatitis B. Hepatol Int (2009) 3:425433,采用HBeAg定量预测PegIFN治疗者HBeAg血清转换,患者来自一项随机、多中心、III期注册研究的数据分析对其中271例HBeAg阳性且用Peg-IFN-2a+口服安慰剂治疗48周的患者回顾性地进行HBeAg定量检测HBeAg定量检测用微粒子酶免疫分析，并以来自Paul Ehrlich Institute (PEIU/mL)内参标准,基线、治疗12周和24周HBeAg水平与HBeAg血清转换的相关性,基线HBeAg定量低的患者获得HBeAg血清转换率高治疗12周时，HBeAg 10PEIU/ml的患者中53%在停药24周时获得HBeAg血清学转换治疗24周时，HBeAg水平越低，停药后获得血清学转换率越高,HBsAg自发清除率：亚洲0.12-2.38%,Chia-Ming Chu，Yun-Fan Liaw Antiviral therapy,2010;15:133-143,HBsAg定量：Why and how to use?,qHBsAg预测干扰素的疗效(HBeAg阳性),干扰素治疗12周，HBsAg无明显下降的患者预示可能出现不应答干扰素治疗24周，HBsAg下降明显的患者预示干扰素疗效良好,(12/92),(9/92),(31/114),(117/510),(173/510),(46/114),(112/510),(66/510),(21/114),(16/114),(63/202),(51/209),(97/399),qHBsAg预测干扰素的疗效(HBeAg阴性),患者在12W时qHBsAg下降10%的患者，病毒学应答率低(16% vs 47%, P0.01),qHBsAg预测干扰素的疗效(HBeAg阴性),患者在12W时qHBsAg下降10%的患者，5年HBsAg消失率低(5% vs 23%, P0.01),qHBsAg预测NUCs疗效,NA治疗，qHBsAg下降缓慢且与HBV DNA下降的水平无相关性但在NA治疗期间，尤其是在获得VR后，HBsAg 快速下降，预示着患者长期治疗后可获得HBsAg清除每6-12月HBsAg定量可以作为NA治疗中的监测指标亚洲人群中（B、C型），qHBsAg100IU/ml者，停药后复发的可能性小，可据此作为停药依据，但需要更多的多中心研究来证实本研究是文献回顾，数据也是来自回顾,从HBV复制周期与看NUC对HBsAg的清除,NUC治疗阻断逆转录，选择性地抑制HBV病毒颗粒的合成；但由于cccDNA 的长期存在，不能降低HBsAg水平,目 录,乙肝检测指标作疗效预测的意义,乙肝检测指标作治疗终点的意义,各国指南对乙肝治疗终点和目标的描述,乙肝检测指标在诊疗中的应用,高灵敏度HBV DNA定量（内标法）感染早期判断病情监测药物疗效判断用药方案指导停药判断,HBV基因分型病情预后发展评估抗病毒药物疗效判断,cccDNA检测确定病毒清除判断停药时间判断肝外组织感染,乙肝耐药全基因测序（测序法）抗药监测治疗药物选择,HBsAg定量检测（全定量）乙肝两对半定量检测疗效预测疗效检测,乙肝检测指标作治疗终点的意义,高灵敏HBV-DNA定量在临床中的应用,开始治疗,治疗12周,治疗24周,基于HBV DNA、ALT水平和疾病发展阶段,是否存在原发性无应答（HBV DNA较基线降低不到1 log10）,完全病毒学应答2000 IU/ml改用或加用更强药物每3个月监测HBV DNA,治疗终点,达到持续的病毒学抑制（用最灵敏方法检测不到HBV-DNA ）,常规定量PCR检测下限偏高，无法准确评价治疗应答情况及判断治疗终点，使得治疗后临床复发率高,HBV DNA（0-20 IU/ml）,HBV DNA（500 IU/ml）,更准确检测低浓度病毒判断治疗终点，避免假阴性,HBV DNA（20-1.7108 IU/ml）,HBV DNA（103-107 IU/ml）,线性范围更宽，可以更准确地检测低浓度与高浓度的HBV DNA,高灵敏度定量,常规定量PCR,优势,检出限,线性范围,目前监测HBV-DNA中存在的问题,“HBV DNA定量检测需要高灵敏度方法（最低值为20 IU/ml以下）”,“一个能够侦测10-15 IU/ml 的real-time PCR方法是最好的疾病监测的工具”,2011 EASL指南要进行高敏感度HBV DNA定量检测,COBAS HBV,430例血浆Real time PCRHBV20 IU/mL,208/430(48.4%) 1000 copies/mL,Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan HBV病毒载量系统对慢性乙型肝炎抗病毒治疗监测的意义李敏伟 沃健儿 倪淑君 王 静 李兰娟浙江大学附属第一医院传染病诊治国家重点实验室Data on file,普通乙肝病毒定量检测假阴性率高达36.7%,64/222（28.38%）E+02 copies/mL,107/222（48.20%）E+03 copies/mL,35/222（15.77%）E+04copies/mL,7/222（3.15%）E+05 copies/mL,2/222（0.9%）E+07copies/mL,7/222（3.15%）E+06copies/mL,华西医院采用COBAS TaqMan HBV检测20例治疗48周普通PCR报告HBV DNA1000 copies/ml样本的结果分析,20例患者组成特点-9例服用ETV、11例服用ADV（48周）-10例eAg阳性、8例eAg阴性患者、 2例1,5阳患者,*包括1例服用ETV患者,普通PCR法 “假阴性”率高达45% (9/20),高灵敏度HBV-DNA定量帮助临床医生更准确监测疗效及判断治疗终点,高灵敏度HBV-DNA定量检测是国内唯一满足治疗指南和专家共识的HBV-DNA检测项目,高灵敏度HBV-DNA定量,检测下限：020 IU/ml,COBASAmpliPrep/COBASTaqMan分析仪,2007年美国新修订的慢性乙型肝炎病毒感染处理