胰岛素治疗方案解读.ppt

胰岛素治疗方案解读 1 胰岛素起始治疗方案2 胰岛素优化治疗方案3 胰岛素强化治疗方案 胰岛素起始治疗方案 LinongJi etal ChinJDiabetesMellius 2012 4 7 397 401 覆盖417家医院和143 123名患者的中国T2DM患者 糖化血红蛋白监测网项目调研结果 67 7 血糖不达标 中国2型糖尿病的治疗现状 血糖达标率低 注 每名患者可能有多种并发症 AlexeyV Zilovetal ADA71stAnnualmeetingAbstract No 2485GuijunQin etal CDS15thAnnualmeetingAbstract No 341 OP N 10961 糖尿病并发症患病率 A1chieve 研究基线数据 T2DM患者慢性并发症患病率较高 中国2型糖尿病的治疗现状 慢性并发症患病率高 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌代谢杂志 2013 29 1 1 6 面对现状 如何把握胰岛素起始治疗时机 1 新诊断患者HbA1C 9 2 两种及以上口服降糖药次大剂量治疗3月后HbA1C 7 2017版2型糖尿病高血糖治疗路径 胰岛素常规治疗路径 2017年版 2013年版 1 基础胰岛素起始治疗方案 继续口服降糖药治疗 联合基础胰岛素每晚睡前注射种类 中效人胰岛素长效胰岛素类似物 2 预混胰岛素起始治疗方案 每日2次 早 晚餐前注射种类 预混人胰岛素预混胰岛素类似物 那么 中国人群适合哪种胰岛素起始治疗方案呢 中国2型糖尿病防治指南2010年版 胰岛素起始治疗的方案 1 Seino Y JapaneseJournalofClinicalMedicine52 2686 2 中国2型糖尿病防治指南2010年版 特点 胰岛 细胞分泌能力差 细胞功能减退更为严重1血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出2胰岛素抵抗指标低于西方人群2 降糖策略 全面改善 细胞分泌功能缺陷 尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷 需合理尽早开始胰岛素补充和替代治疗在控制空腹血糖的同时 要更好地控制餐后血糖 中国2型糖尿病患者的特点和降糖策略 模拟生理性基础胰岛素分泌 控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷 不能兼顾餐后血糖控制每晚睡前注射方便 基础胰岛素的起始方案 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 第30 31页 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第24页 起始剂量 0 2U kg d 调整原则 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3 5天调整1 4单位 直到血糖达标 同时提供基础和餐时胰岛素 可兼顾控制空腹和餐后血糖改善 细胞分泌功能缺陷 尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日两次注射 预混胰岛素每日2次的起始方案 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011 第31 2页 预混人胰岛素30R 50R每日两次注射起始剂量 0 2 0 4U kg d按1 1的比例分配到早 晚餐前剂量调整原则 根据空腹和晚餐前血糖水平分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 中国2型糖尿病防治指南2010年版 预混人胰岛素的使用方法 诺和锐 30产品说明书 门冬胰岛素30每日两次注射起始剂量 口服降糖药治疗不达标早 晚各6U起始应用预混人胰岛素等剂量转化 初始采用原方案采用基础胰岛素相同日剂量转化 早 晚餐前剂量1 1分配 剂量调整 原则同预混人胰岛素 调整指南如下 预混胰岛素类似物的使用方法 小结 目前 我国2型糖尿病患者血糖达标率低 慢性并发症发病率高 须及早合理起始胰岛素治疗预混胰岛素类似物每日两次全面控制空腹和餐后血糖 低血糖风险低 是适合中国人群的胰岛素起始方案 胰岛素优化治疗方案 随着糖尿病病程进展 胰岛 细胞功能进行性下降 AdapedfromUKPDS16Group Diabetes1995 44 1249 58 1 HolmanRRetal NEnglJMed2007 357 17 1716 1730 2 DavidsonMBetal EndocrPract2011 17 395 403 4 T研究 234例T2DM患者 采用基础胰岛素 OADs治疗1年Davidson 2011 785例T2DM患者 采用基础胰岛素 OADs治疗14周 超过60 起始基础胰岛素治疗的患者 一年内需加用第二种胰岛素以实现HbA1C达标 4 T研究1Davidson 2011 2 HbA1C水平由餐后及空腹血糖共同决定 MonnierL etal DiabetesCare2003 26 881 5 NakagamiT etal Diabetologia 2004 47 385 94 餐后高血糖导致心血管死亡风险增加 空腹血糖 mmol L 经2小时血糖校正 2小时血糖 mmol L 经空腹血糖校正 心血管死亡多变量风险率 DECODA研究 N 6817 P 0 81P 0 83 P 0 001P 0 001 IDF建议应重视餐后高血糖的控制 GuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetes IDF2011 研究显示 同时控制空腹和餐后血糖 可使94 的患者HbA1c达标 WoerleHJ etal DiabetesResClinPract2007 77 280 285 164例HbA1C 7 5 糖尿病患者随机分为FPG严格控制组及FPG PPG同时严格控制组 由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐 门冬胰岛素30治疗的最新共识 IntJClinPract 2009Nov 63 11 1571 7 临床实践指导总剂量按1 1转换早晚餐前剂量按1 1分配每周调整1次剂量停用磺脲类 继续二甲双胍治疗 一日1 2次基础胰岛素转换为门冬胰岛素30的简单守则 基础胰岛素换为门冬胰岛素30一日2次显著改善血糖控制 高妍 等 中华内分泌代谢杂志 2010 26 12 1019 22 16周 多中心 非随机 开放 单组治疗达标性研究评估每日2次门冬胰岛素30联合二甲双胍对使用每日1次或2次基础胰岛素血糖控制欠佳的T2DM的疗效和安全性 BHI30 biphasicinsulinaspart30 BIAsp30 biphasicinsulinaspart30 示意图 预混人胰岛素作用曲线不能模拟生理性胰岛素作用曲线 DavidsonJA etal ClinTher 2009 31 8 1641 51 Meta分析 门冬胰岛素30vs预混人胰岛素 重度和夜间低血糖分别降低55 和50 夜间 重度 共纳入9项随机临床对照研究患者应用预混胰岛素治疗大于12周 采用相同的胰岛素治疗方案共有1674名患者进入分析 1 诺和锐 30使用说明书2 Unnikrishnanetal IJCP2009 63 11 1571 1577 使用预混人胰岛素30R的患者如何转换为门冬胰岛素30优化治疗 可能需要优化治疗的人群血糖控制不佳 特别是餐后高血糖者血糖波动大 反复发生低血糖希望餐时注射更为灵活方便简单的1 1转换方案等剂量转换 初始采用原方案剂量调整 小结 随着病程延长 胰岛 细胞分泌功能持续衰退 糖尿病患者的胰岛素治疗方案需进一步优化 其中 起始基础胰岛素治疗不达标的患者可将基础胰岛素方案转换为门冬胰岛素30一日2次 全面改善患者的血糖控制采用等剂量转换 早 晚餐前剂量按1 1分配由预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30一日2次优化治疗后可显著降低低血糖风险采用等剂量转换 初始采用原方案 胰岛素强化治疗方案 强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性 1 DCCTResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 2 DCCTResearchGroup Diabetes 1995 44 968 983 3 OhkuboY etal DiabetesResClinPract 1995 28 103 117 4 UKProspectiveDiabetesStudyGroup UKPDS 33 Lancet 1998 352 837 853 无统计学意义 胰岛素强化治疗的目标 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 人民卫生出版社 2007年5月 681 683 胰岛素强化治疗的 适应症 初诊2型糖尿病患者伴高血糖明显消瘦难以分型的糖尿病患者口服降糖药失效伴明显高血糖者1型糖尿病患者糖尿病急性并发症严重糖尿病慢性并发症糖尿病患者在急性应激状态 严重感染 手术 外伤等 时计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者 1 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第24 25页 2 陈家伦主编 临床内分泌学 上海科学技术出版社 2011年8月 第1067页 胰岛素强化治疗方案 1 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 第24 25页 2 Bestpractice researchclinicalgastroenterogy2002 3 16 475 492 每日三次预混胰岛素类似物治疗方案 中国2型糖尿病防治指南2010年版门冬胰岛素30产品说明书 先采用等剂量转换原则将BID的早餐前剂量分配到早餐和午餐前给药 安全转换 起始剂量 剂量调整 一般3 5天调整一次 门冬胰岛素30一天三次注射模式图 一天三次注射中效部分叠加少 且午餐一般从小剂量开始由于一天三次注射平均了全天的注射剂量 基础也平均三次给药 基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦 午餐 白天 夜间 晚餐 早餐 Yangwenyingetal DiabetesCare2008 31 852 856 门冬胰岛素30注射次数增加 HbA1C达标率随之提高 门冬胰岛素30BID转换为TID 降糖疗效更显著且不增加低血糖事件发生率 YangW etal DiabetesCare 2008 31 852 6 不增加低血糖发生率 李焱等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 620 622 门冬胰岛素30每日三次注射与基础 餐时方案的有效性和安全性相似 餐时 基础胰岛素治疗方案 短效 常规人胰岛素 中效 NPH 速效 速效胰岛素类似物 长效 长效胰岛素类似物 中国2型糖尿病防治指南2010年版徐曼音主编 糖尿病学 第2版 上海科技出版社 2010年5月 271 274 方案举例 起始及剂量调整 以门冬胰岛素 地特胰岛素为例 胰岛素泵 CSII 接近模拟生理性胰岛素分泌模式 门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用 起始剂量 未应用过胰岛素治疗 0 5 1U kg d1正在应用其他胰岛素治疗方案者 总量减少10 20 2剂量分配 基础量 占全天总量40 50 平均分到24小时后 按不同时间段调整基础率 一般可分为2 4段2餐前量 占全天总量50 60 平均分至各餐前1 1 ScheinerG eta