胃食管反流病内科学

胃食管反流病,gastroesophageal reflux disease，GERD,新乡医学院第一临床学院内科学教研室 秦咏梅 副教授,概 述,是指胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的烧心等症状，可引起反流性食管炎（RE），以及咽喉、气道等食管以外的组织损伤。GERD患者中4879%内镜下可无食管炎表现，被称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病。（NERD）,食管解剖图,正常食管,病因和发病机制,是多种因素造成的消化运动障碍性疾病。存在有胃酸、胆盐、胰酶的胃食管返流是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果,病因和发病机制,（一）食管抗返流防御机制抗反流屏障：包括LES（正常人静息时压力10-30mmHg，LESP6 mmHg易致反流；一过性LES松弛TLESR）。膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角（HIS角）,病因和发病机制,LES压降低因素： 激素：CCK，胰升糖素等， 食物：高脂肪、巧克力等， 药物：钙拮抗剂，抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等， 腹内压增高：妊娠、腹水、负重劳动等， 胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟。,病因和发病机制,食管廓清功能（容量清除） 食管黏膜组织防御-抵抗力（上皮前、上皮、上皮后防御） 胃排空延迟,病因和发病机制,（二）反流食物对食管黏膜的攻击作用 胃酸、胃蛋白酶及混有胆汁和胰酶的十二指肠液,病理,食管黏膜充血、水肿，脆而易出血。可形成糜烂和浅表溃疡，损伤一般不超过黏膜肌层。 鳞状上皮细胞增生，固有层炎性细胞浸润。,病理,Barrett食管 食管与贲门交界的齿状线2cm以上食管鳞状上皮被柱状上皮取代。是食管腺癌的主要癌前病变，腺癌发生率较正常人高3050倍。,食管胃黏膜异位,临床表现,烧心 heartburn（50%）、反酸 胸骨后、剑突下疼痛 吞咽困难 dysphagia 胃胀、嗳气 belching 出血 hemorrhage、贫血anaemia,临床表现,食管以外刺激症状： 异物感foreign body sensation、咽 炎、喉炎、肺炎、肺间质纤维化 咳嗽、哮喘（无季节性，夜间阵发性发作） 心理障碍psychologic obstacle，出现焦虑anxious、抑郁depressed、甚至强迫compel等心理异常。,并发症,上消化道出血 食管狭窄 Barrett食管 Delahunty综合征（慢性咽炎、慢性声 带炎和气管炎）,辅助检查,内镜检查：最常用的方法， 酸试验：24h pH值监测（金标准）和酸 灌注实验 正常食管内PH 5.5-7.0，pH 4为反流指标，24h pH4的总百分比时间 食管测压： LES 静息压 10-30mmHg，若LESP6mmHg 易反流。 X线钡剂检查,诊断,明显反流症状可拟诊 内镜下食管炎本病成立 食管反流各种证据：pH值、测压、X 线、胃镜 24hpH监测有过度酸反流可确诊,诊断,内镜阴性的GERD可PPI实验治疗 奥美拉唑 20mg B.i.d，连用7天。,鉴别诊断,食管癌 esophageal carcinoma： 进行性吞咽困难心绞痛 angina： 心电图 心电图负荷试验electrocardiogram stress test 硝酸甘油治疗有效,鉴别诊断,贲门失弛缓症 maga-esophagus： 吞咽困难，反流，胸痛，体重减轻，呼吸道症状。食管钡餐造影显示鸟嘴征。,贲门失弛缓症,治疗,非药物治疗：体位、饮食、药物因素；内科治疗： 胃动力药：用于轻中度患者，疗程8-12周。 抑酸剂： H2受体拮抗剂，常规剂量。 PPI 症状重，食管炎严重者，疗程4-8周。,治疗,手术治疗 胃底折叠术，内镜下治疗。内镜治疗适应证: 1.临床症状、pH测定诊断GERD 2.对PPI治疗至少部分有效 3.不愿长期服药维持,治疗,内镜治疗禁忌证：食管狭窄或Barrett食管严重食管炎或大的食管裂孔疝 hiatus hernia 3cm患者短食管或肥胖,内镜治疗方法,1.腔内胃折叠术 Endoluminal gastric plication在LES处黏膜和黏