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1 流 受理号 受理签字 水 登记号 审查签字 号 著作权质押合同登记申请表著作权质押合同登记申请表 涉及作品名称 涉及作品种类 文字 口述 音乐 戏剧 曲艺 舞蹈 杂技艺术 美术 建筑 摄影 电影和类似摄制电影方法创作的作品 图形 模型 其他 创作完成时间 年 月 日 出质前该著作权 是否授权 是 否 质 押 基 本 信 息 授权情况说明 姓名或名称地址电话 涉 及 著 作 权 人 质押担保主债权 种类 质押担保主债权 数额 债务履行期限年 月 日 出质著作权种类 出质著作权范围 质押担保期限从 年 月 日 到 年 月 日 质押担保范围 质押金额 质 押 合 同 内 容 质押支付方式 2 流 水 号 姓名或单位名称 类别 出质人类型 证件类型 证件号码 法定代表人 电话 联系人 邮政编码 地址 姓名或单位名称 类别 出质人类型 证件类型 证件号码 法定代表人 电话 联系人 邮政编码 地址 姓名或单位名称 类别 出质人类型 证件类型 证件号码 法定代表人 电话 联系人 邮政编码 出 质 人 信 息 地址 3 流 水 号 姓名或单位名称 类别 证件类型 证件号码 法定代表人 电话 联系人 邮政编码 地址 姓名或单位名称 类别 证件类型 证件号码 法定代表人 电话 联系人 邮政编码 地址 姓名或单位名称 类别 证件类型 证件号码 法定代表人 电话 联系人 邮政编码 质 权 人 信 息 地址 4 流 水 号 申请方式 由出质人申请 由质权人申请 由代理人申请 姓名或名称电话 详细地址邮编 联系人手机 申 请 人 信 息 E mail 传真 申请人委托下述代理人办理登记事宜 具体委托事项如下 姓名或名称电话 详细地址邮编 联系人手机 代 理 人 信 息 E mail 传真 申请人认真阅读了填表说明 准确理解了所需填写的内容 保证所填写的内容真实 申请人签章 年 月 日 5 流 水 号 附页 提交材料清单附页 提交材料清单 材料类型材料类型 材料名称材料名称 份数份数 页页 数数 登记申请表打印签字盖章的登记申请表 份 页 证明文件 其他材料 提交材料说明 1 请按照著作权质押合同登记指南要求提交证明文件 打印此清单后按要求准备好相 应
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