先天性心脏病介入与外科治疗20056南京韩玲

先天性心脏病介入与外科治疗,首都医科大学北京安贞医院韩 玲 梁永梅,内 容,先天性心脏病介入与外科治疗临床比较先天性心脏病介入与外科治疗实验研究比较关于先天性心脏病介入与外科治疗的几点体会,先天性心脏病介入与外科治疗临床比较,研究对象与方法,选择2004年5月-12月在我科治疗的先天性心脏病VSD、ASD患者，分为介入治疗组与手术治疗组,研 究 对 象,一、入选标准单一左向右分流型先心病VSD或ASD心功能级无或轻度肺动脉高压术前无肺炎心衰不伴有其它心内外畸形,研 究 对 象,二、对照组入选标准（1）同期入选性别年龄匹配（2）无先心病（3）无肺炎心衰（4）无心脏扩大（5）无感染,研 究 对 象,研 究 方 法,（2）超声心动观察指标ASD、 VSD直径、部位LVDD、 RA 、 RV、 EF 、 E ,A 峰（3）临床比较指标治疗成功率、住院天数、术后住院时间、输血量、住院费用、术后并发症,研 究 方 法,实 验 方 法（3）超 声 仪 器 HP7500（PHILIPS公司SONO7500） 常 规 切 面,研 究 方 法,ASD治疗方法(介入治疗） ASD房间隔缺损封堵: 常规行右心导管检查，测定肺动脉压力及Qp/Qs值。X线及超声监测下测量房间隔缺损大小，选择相应型号封堵器，传送装置在X线监测下通过股静脉将封堵器送至房间隔缺损处，以超声心动图引导封堵器到位并打开，超声确认无残余分流，周边组织结构及功能未受影响，即最终释放。,研 究 方 法,VSD治疗方法(介入治疗） VSD常规右心导管检查，左前斜位60度行左室造影，测量室缺大小并选择相应型号封堵器，建立股动脉-主动脉-左心室-右心室-股静脉轨道，封堵装置经鞘管送至室间隔缺损处，在超声心动图监测下，分别打开双侧伞，再次造影见室水平无分流，超声确认周边组织结构及功能未受影响，即最终释放。,研 究 方 法,治疗方法（手术方法） 外科手术组采用全麻体外循环下 心内直视手术修补ASD或VSD,研 究 方 法,统计学方法：（1）主要计量资料均行正态性检验 介入组与手术组比较行两组独立样本t检验 治疗前后比较采用配对t检验 介入组、手术组与对照组之间比较采用方差分析（2）计量资料不符合正态性分布的采用秩和检验（3）计数资料采用2检验,结 果,1.成功率 2.超声资料 3.治疗结果 4.并发症 5.输血量 6.住院时间、治疗费用,结 果,1.成功率 介入组25例均完成了缺损封堵术,成功率100%,手术组35例,均于体外循环下完成了心内直视手术,成功率100 %,围术期两组均无死亡病例。,结 果,2.超声资料介入组ASD 直径9.0-27mm（15.05.27mm）均为孔型;手术组ASD直径7.0-35mm （22.858.77mm）（P0.05）有孔型、上腔型及下腔型；介入组VSD直径2.7-5.0mm（ 4.430.88mm）均为膜部; 手术组VSD直径3.6-11.0mm （7.252.77mm）（P0.01）有膜部、干下及嵴下型；,结 果,ASD患者治疗后一周超声心动图资料,结 果,VSD患者治疗后一周超声心动图资料,结 果,3.治疗结果介入组1例（4）ASD患者封堵术后有少量残余分流，彩色多普勒示分流束宽1mm；手术组2例（5.7）VSD患者术后有少量残余分流。,结 果,4.并发症介入组术后未发现心律失常，手术组2例围术期出现交界性心动过速，3例出现右束支传导阻滞；介入组无感染并发症，手术组无切口及全身感染；介入组手术组均未出现溶血、栓塞等并发症。,结 果,5.输血量介入组25例均未输血，手术组35例全部经输血治疗，输血量为3.001.08单位悬红细胞,结 果,6.住院时间、治疗费用,讨 论,并发症的发生率与严重程度是判断一种治疗方法安全性的重要指标。德国报道手术及介入治疗成功率均为98%美国芝加哥报道手术成功率96.8%,介入治疗成功率95.8%本研究治疗成功率均为100%；介入与手术治疗术后残余分流率无明显差异，说明单一房间隔缺损、室间隔缺损的介入治疗与手术治疗临床效果相同。,讨 论,杨振文等研究表明，ASD的介入治疗无一例需要输血，而外科组41需要输血，年龄越小，输血量越多。本研究中介入组均未输血，手术组全部经输血治疗，两组之间有显著差异。说明适合的病例如采取介入治疗，则可避免输血并发症，这也是介入治疗优点之一。,讨 论,德国报道ASD外科手术治疗住院时间8天，介入治疗平均3天美国芝加哥报道ASD外科手术治疗住院时间4.3天,介入治疗平均1天国内杨荣等报道ASD外科手术治疗住院时间9.9天,介入治疗平均8.8天本研究（ASD、VSD）术后平均住院时间手术组7.5天；介入组平均5.1天,讨 论,国外报道外科手术治疗费用明显高于介入治疗费 美国芝加哥报道外科治疗ASD $21786；介入治疗 $11541 意大利报道外科治疗ASD 15000欧元；介入治疗 13000欧元本研究介入治疗费用明显高于外科手术 ASD介入组 38442元,手术组 20628元； VSD介入组 57310元,手术组 21236元造成这种差异的原因：目前应用的美国AGA公司提供的Amplatzer封堵器价格较高；我国外科手术费用、ICU监护费用相对较低。,先天性心脏病介入与外科治疗实验研究比较,研究对象与方法,选择2004年5月-12月在我科治疗的先天性心脏病VSD、ASD患者，分为介入治疗组与手术治疗组,研 究 对 象,一、入选标准单一左向右分流型先心病VSD或ASD心功能级无或轻度肺动脉高压术前无肺炎心衰不伴有其它心内外畸形,研 究 对 象,二、对照组入选标准（1）同期入选性别年龄匹配（2）无先心病（3）无肺炎心衰（4）无心脏扩大（5）无感染,研 究 对 象,研 究 方 法,实 验 室 观 察 指 标 炎症指标 IL-6 G-CSF CRP 心肌损伤 CK-MB CTnI 心钠素 ANP,研 究 方 法,实验方法（1）主要试剂，仪器IL-6 ANP，G-CSF 北京北免东雅生物技术研究所CRP DADE BEHRTNG特种蛋白分析仪；CTnI，CK-MB DADE BEHRTNG全自动生化分析仪,研 究 方 法,实验方法（2）血样采集，测定血样分别于术前及术后24小时内采集IL-6测定：常规采静脉血2ml, 离心后取上清液20保存。测定采用放射免疫分析法ANP测定： 常规采静脉血2ml采用EDTA抑肽酶抗凝，离心后取上清液20保存。测定采用放射免疫分析法CK-MB常规采静脉血2ml，不抗凝，采用酶法CRP常规采静脉血2ml不抗凝，免疫比浊法CTnI 常规采静脉血4ml肝素抗凝，非均相免疫法GCSF常规采静脉血2ml不抗凝采用抗原抗体法,结 果,IL-6 4.CK-MBG-CSF 5.CTnICRP 6.ANP,结 果,1. IL-6:手术组术后较术前及与对照组比较均有显著增高（P0.01），并且较介入组术后明显增高（P0.05 ）； 介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义,结 果,IL-6手术组术后较术前有显著增高（P0.01）并且较介入组术后明显增高（P0.05）介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义,结 果,2.G-CSF阳性率 介入组术后较术前明显增高（P0.01）；手术组术后较术前明显增高（P0.05）,术后手术组高于介入组但无统计学意义,结 果,G-CSF阳性率介入组术后较术前明显增高(P0.01）手术组术后较术前明显增高（P0.05）术后手术组高于介入组但无统计学意义,结 果,3.CRP 手术组术后较介入组术后有显著增高（P0.01）,*资料不符合正态分布应用秩和检验 CRP采用中位值及范围,结 果,介入组术后较术前CRP数值有增高趋势，但无统计学意义手术组术后较术前有显著增高（P0.01）,结 果,CRP介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义； 手术组术后较术前有显著增高（P0.01）,结 果,CRP异常率 介入组术后较术前有增高趋势，但无统计学意义 手术组术后较术前及介入组术后均有显著增高（P0.01） 手术后CRP增长值 手术组明显高于介入组（P0.01),结 果,CRP异常率 介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义 手术组术后较术前及介入组术后有显著增高（P0.01）,结 果,手术后CRP增长值 手术组明显高于介入组( P0.01）,结 果,4.CK-MB 介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义；手术组术后较术前及介入组术后均有显著增高（P0.01）,结 果,CK-MB 介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义 手术组术后较术前及介入组术后有显著增高（P0.01）,结 果,CK-MB异常率 介入组术后无增高 手术组术后较术前及介入组术后均有显著增高（P0.01） 手术后CK-MB增长值 手术组明显高于介入组（P0.01）,结 果,CK-MB异常率 介入组术后无增高 手术组术后较术前及介入组术后均有显著增高（P0.01）,结 果,手术后CK-MB增长值 手术组明显高于介入组（P0.01）,结 果,5.CTnI 手术组术后较介入组术后有显著增高（P0.01）,*资料不符合正态分布应用秩和检验 CTnI采用中位值及范围,结 果,CTnI介入组术后较术前数值有增高趋势，但无统计学意义；手术组术后较术前有显著增高（P0.01）,结 果,CTnI 介入组术后较术前数值有增高趋势,但无统计学意义手术组术后较术前有显著增高（P0.01）,结 果,CTnI异常率 介入组术后较术前有明显增高(P0.05) 手术组术后较术前及介入组术后均有显著增高（P0.01）手术后CTnI增长值 手术组明显高于介入组（P0.01）,结 果,CTnI异常率 介入组术后较术前有明显增高(P0.05) 手术组术后较术前及介入组术后均有显著增高（P0.01）,结 果,手术后CTnI 增长值 手术组明显高于介入组（P0.01）,结 果,6.ANP ASD患者ANP水平两组均明显高于对照组（P0.01）,介入组术前低于手术组（P0.05），术后较术前有下降趋势，但无统计学意义；手术组术后较术前比较有明显下降（P0.01）,结 果,ASD患者ANP水平两组均明显高于对照组（P0.01） 介入组术前低于手术组（P0.05），术后较术前有下降趋势，但无统计学意义 手术组术后较术前比较有明显下降（P0.01）,结 果,VSD患者ANP水平 手术组术前高于对照组（P0.05）,介入组术后较术前明显下降（P0.05），手术组术后较术前有下降趋势，但无统计学意义,结 果,VSD患者ANP水平 手术组术前高于对照组（P0.05） 介入组术后较术前明显下降（P0.05） 手术组术后较术前比较数值有下降趋势，但无统计学意义,讨 论,炎 症 反 应心 肌 损 伤心 钠 素,讨 论 炎 性 反 应,IL-6由T细胞、单核细胞等产生,能诱导B细胞、肝细胞产生免疫球蛋白和急性期蛋白,可作为反映机体炎症严重程度的重要指标。G-CSF是由骨髓基质细胞产生的一种多肽糖蛋白,具有调节粒系祖细胞分化,增殖,增强成熟粒细胞吞噬和杀菌功能作用的细胞因子。CRP是肝脏产生的一种急性期蛋白，反映机体炎症状态的一个敏感、可靠的蛋白指标, 与炎症和组织损伤成正比。,讨 论,本研究IL-6、C-CSF阳性率、CRP手术组术后较术前有显著 增高， 且IL-6 、CRP均高于介入组术后，说明体外循环触发了炎症反应并且重于介入治疗 介入组术后C-CSF阳性率较术前增高， IL-6、 CRP亦有增加趋势, 虽无统计学意义，但介入治疗对炎症反应的触发不可忽视。 介入治疗中封堵器引起周围局部组织短暂的水肿，以及操作过程中对血管内皮的损伤可能是其术后CRP增高趋势的原因,讨 论 - 心 肌 损 伤,CK-MB在诊断心肌损害方面具有较高的敏感性,但它同时存在于骨骼肌等心外组织, 特异性较低。CTnI是一种对心肌细胞高度特异的肌纤维调节蛋白,其特异性和敏感性均较高，其释放不受骨骼肌影响有研究表明在小儿先心病手术中CTnI活性随心肌缺血时间延长而明显增加,讨 论,有研究表明接受Amplatzer封堵术后CTnI有不同程度升高，表明有心肌损害存在。亦有报道提示ASD封堵术后4小时CTnI达到峰值本研究CK-MB, CTnI手术组术后比术前及介入组术后有显著增高，说明外科手术造成的心肌损伤重于介入治疗。体外循环引起的心肌缺血、再灌注损伤可能是其主要原因。介入组治疗前后CK-MB, CTnI也有增高趋势,虽无统计学意义，也说明介入治疗可引起心肌损伤。,讨 论 心 钠 素,心钠素 (ANP) 是由心肌细胞产生和分泌的一种多肽激素;具有强大的利尿、利钠、扩张血管、降低血压等作用。ANP水平是衡量心功能的一个重要指标，是一种非症状性容量超负荷的指征ANP主要由心房肌细胞合成分泌, 病理状态下心室组织也参与了ANP的合成、释放 有研究表明左向右分流型先心病合并肺高压者术前ANP明显增高，术后较术前下降,讨 论,本研究中ASD患者ANP水平术前手术组高于介入组，可能与手术组ASD缺损偏大，右心容量负荷更大有关两组患者ANP术后较术前均有下降，说明在无体外循环并发症情况下，介入与手术治疗左向右型先心病，在减轻心脏容量负荷方面具有相同效果,结 论,单一房间隔缺损、室间隔缺损的介入治疗与手术治疗临床效果相同介入治疗对缺损大小、部位有限制，外科手术治疗范围广介入组并发症少,不需输血,术后住院时间短介入组治疗费用明显高于手术组外科手术对炎症反应的触发作用明显高于介入治疗，介入治疗触发炎症反应的作用也不可忽视外科手术的心肌损伤程度明显高于介入治疗, 介入治疗对心肌的损伤也应重视,关于先天性心脏病介入与外科治疗的几点体会,先天性心脏病发病率为出生婴儿的68，我国每年约有15万患先心病的新生儿出生，随着我国经济基础和医疗技术、医疗水平的提高，开展先心治疗的医生及医疗单位逐年增多,必须加强对先天性心脏病诊断治疗的基础培训外科手术仍是先心病的基本治疗方法，由于外科