再生障碍性贫血教学

,再 生 障 碍 性 贫 血,Aplastic Anemia,重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院 血液科周箭 副主任医师,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,概述,概念：是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。,概述,主要表现或特征：,概述,发病情况：,中国,欧美,日本,可发生于各年龄段，无明显性别差异。,概述,分 型,重 型 SAA,非 重 型 NSAA,分型依据：病情、血象、骨髓象、预后。,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,病因,药物: 抗癌药、 氯霉素、 磺胺类、 解热镇痛药等化学物质：苯、 杀虫剂,肝炎病毒、 EB病毒、 微小病毒B19等 严重细菌性及 其它病原体感染。,X线、镭、放射性核素,恶性肿瘤、结缔组织病、慢性肾功衰竭、PNH及妊娠,原因不明,病因,Marie Curie (1867-1934) French, Winner of two Nobel Prize for her work on radioactivity, died of aplastic anemia in 1934Causes injuries of DNAIncrease risk of aplastic anemia and acute leukemia,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,发病机制,三种学说,发病机制,量的异常,CD34+细胞减少，程度与病情正相关；造血干细胞祖细胞集落形成能力减低；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；,质的缺陷,部分有单克隆造血证据；可向PNH、MDS甚至白血病转化。可能是未能鉴别出来的PNH、MDS、AL。,干细胞移植治疗 的理论基础,发病机制,骨髓基质细胞受损的AA 干细胞移植不易成功。,静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；,骨髓基质细胞体外培养生长情况差；分泌的造血调控因子明显异常；,微循环治疗 的理论基础,发病机制,髓系细胞凋亡亢进,T细胞分泌的负调控因子IFN-、TNF明显增多,T细胞亚群失衡,骨髓和外周血的淋巴细胞比例增高,免疫抑制治疗的理论基础,发病机制,T细胞功能异常亢进,免疫损伤,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,重型再障 非重型再障起病 急、进展迅速 缓慢、进展较慢贫血 重、进行性加重 较轻，稳定 症状明显 症状较轻出血 较重、部位广泛 较轻，以皮肤，粘膜为主 有内脏出血 感染 严重，常发生内脏 轻、以上呼吸道感染多见 感染、败血症,临床表现,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,实验室检查,血象（x109/L）： 中性粒细胞0.5 血小板计数20 网织红绝对值0.5 血小板计数20 网织红绝对值15 骨髓象 与重型相似, 但增生减低程度较轻， 可有增生灶。,网织红细胞的高低，反映了骨髓造血功能的盛衰。,Normal BM,Normal BM high.,Aplastic anemia,Aplastic Anemia Biopsy,Aplastic Anemia,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,诊断,1987年国内制定的再障诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，比例1%。淋巴 细胞比例增高。 一般无脾肿大。骨髓至少一个部位增生减低。（如有增生活跃，有巨核细 胞明显减少，3个/片）4. 能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH 、MDS、急性白血病、恶组等。5. 一般抗贫血药物治疗无效。,鉴别诊断,(一)、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1、有反复发作的血红蛋白尿，尿色似酱油色，可有黄疸； 2、网织红细胞绝对值高于正常，外周血可出现幼稚红细 胞； 但骨髓增生也可减低，易误诊为AA。 3、有溶血的证据 4、溶血检查：酸溶血试验(Ham试验)、糖水试验、及尿含 铁血黄素试验(Rous试验)均为阳性。 5、确诊试验：RBC膜上CD55和CD59表达明显下降。,鉴别诊断,(二)、骨髓增生异常综合征（MDS） 1、血象：某些亚型有全血减少，有时网织红细胞下降 2、骨髓：绝大多数（90%）增生明显活跃，少数可减低 三系细胞有病态造血； 原始细胞增多 3、细胞遗传学异常,鉴别诊断,(三)、急性造血功能停滞:常在溶血性贫血和严重感染时发生。全血细胞尤其是红细胞骤然下降。网织红细胞可以为零。病程自限性，约1月恢复。,鉴别诊断,(四)、低增生性白血病 骨髓中原始细胞明显增多20%,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,治疗,（一） 去除病因： 继发性再障，应祛除病因。,治疗,（二） 支持及对症治疗 1、保护隔离，注意个人卫生，减少感染机会 2、忌服影响造血及血小板功能药物 3、对症治疗 严重贫血：输红细胞悬液，但不宜过多。 严重血小板减少、出血：输血小板悬液 严重感染：广谱抗菌素 4、保肝治疗：常有肝功能损害,治疗,（三）针对发病机制的治疗（1）重型再障 SAA：免疫抑制剂：ALG/ATG、CSA、皮质激素联 合治疗。2. 造血干细胞生长因子；成分血支持；防治感染。3. 造血干细胞移植 ：40岁，无并发症，有供者,治疗,（2）非重型再障 NSAA：免疫抑制剂：CSA雄激素：康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾丸酮等中西医结合治疗,概述病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防及预后,预防,加强化学和放射性物质的工农业生产的防护措施；防止有害物质污染环境；对有损害造血系统药物应慎用或不用。,预后,急性再