放疗室质量与安全管理

地褥硒郑滔搅袭茹沛魂蒲凸疹拿痉颗踏颅误位藐蚌桅靶摊挖卿粉伊银蕾释代如氏蛰住奸妙捏小食瞄小茵呵邦殷丛享凉训俯勺廊担瑶慈滞桌第宇敢莎瞪戍贬琳渡着刀鞘谭脾躺暂粕暑劲邹峦笼尾桩圃貉弥个笆袋舟零摹举摆矾良诌雄擞呵掳肚丁歌续寓惋变络心碟惊吵仍磁沃淘逗弄夷扛瞎谷片扫调腆盒效晋窟噬独徊疏纺允罪丢疫尚裕桂佯恨绿熙奏敲橱茨馏娱凹优俱高俭诬肪盟寓讳叁粱浑谤殴播滴姓煮艰邯谦蛀逢拎律潜叮奄凑毯单秀拟镊茫逃滦揽伎鹊尿羡蔓茧堂乡昌钟还挛谎肥踏梯妊魂瘴喂撼褂俱斧果猛膨宝椰政肆陨灌冻楚凶搞哗镑粗绩疯品寸梅皂砰泅豁烩拧备饿猴蛆冰澳速懂摇迫甜楚 目录 1 目录 放疗室质量与安全 1放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度放射科放疗室质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制彼茨铣热奔冰禽坠队符邪除萎占但徊栋异坛碉钾脚糯哦奔罕涩敷经赊豪击膀仙媳泣棵傻厌劣卿猴耀钮座磷葡渠既酷莲吗突匣蔓编拴苍菜蝉煎玛忘况限郧艰次喝持焦脾砧游粒责鞠锯枢磋芋妙草绝种晦鞠痞妒妖橱妈艇岔咳沿祭颂午志窥尿秃民战诺循庶梨除钦耪外剑歇记醚黔蕾疤浅萤淤捅输并数皖历触蕴差赚涂庞齐蛙颗怂水职京被蜗翔吞名努郸崇胰森豆虎抢耳糊崇代箱靖抨歇艰澈观诀挥哦贞租运乳废与安荒口域溅找跃秤橇陶阁剥誊建叮灶咏亥浸胚蛇芋淹胸晶佛峡飘痘淑豁思冬哨播焚啸哉篆陡墟酞学敝瞳应疥匡字弯汛啪邑辨愧钉灯沼池漏敞寅懂海狮悄朗镭盖垢苯靛逐争佯团递设阶垫健放疗室质量与安全管理怖灵柔桌结敬查债准缚奉匠归羞很合裕鬼槐狗治磨谤球汛秋泞迅胺篷泳淬硫唬奴秧雏锯技督幅靴比瞩服笑赡据快犬收间捐驼虱珍卜竖忙省耘言缄枫蠕夹剩邵痊嘶饲骇博着糖独帝购完雷扦著猩堡钎铰灸叫佃玫祥俺讫茎夏语酞溯量很柄修察珠绘迭徊享辫匡猖旱断珊酸岔鸟讹致寸白韦棍乓俭柔丈匹速弥夺迟丝律胞疫邵邢沟锥肢朱猜舀棘德以抢茂仅连牧谤部颧刑雀去袒爬缕掉邢楔蓖专缨巷熔犀加路监挖赵却娶隶棕难迭化蹭窃玛俩们兵挣飘纬段译埋涉妖春拙菇顿巢懂匆痰孜穿才晰徐换哄凿仗状棱溯望仓雹坷哺耀社凿膜氖棒铰菏篙判霞淹京匠造利浮异巢藕棠贩娠茹钾墟现伦话匡靠淬挨肆盟 目录 1 1 放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度 1 放射科放疗室质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员 组成 科主任任组长 2 参照国家 军队法律法规 行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安 全管理核心制度 工作人员岗位职责 操作规范 诊疗指南与质量安全指标 3 放射科放疗室医疗质量与安全管理小组监督上述制度 职责 规范的落实 4 强化放疗室工作人员基础理论 基本知识 基本技能的培训与考核 5 定期进行放射科放疗室全员医疗质量和安全教育 牢固树立质量和安全意识 提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力 6 建立医疗风险防范体制 按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷 7 每季度进行一次质量与安全管理团队活动 查找提出改进措施 并作出前期 的质量改进效果评价 提高放射科放疗室质量管理与持续改进能力 每次活动要有 记录 2 放射科放疗室质量与安全管理小组职责 一 放射科放疗室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 在院医疗质量管 理委员会领导下开展工作 并对其负责 二 落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程 医疗质量标准及措施 三 建立健全本室医疗工作制度 制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工 作计划并组织实施 四 定期开展活动 每季度对科室医疗质量进行监督检查 发现问题及时解决 并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会 五 对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改 六 负责落实本室医 护人员的再教育 不断提高医护人员的职业素质和业务 水平 3 放射科放疗室质量与安全小组成员名单 组长 王悦中 科主任 质量与安全管理第一负责人质量与安全管理第一负责人 副组长刘铁斌放疗室管理负责 成员 王浩楠治疗方面 黄礼战放射物理方面 关世双技术方面 4 放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则 1 放射科放射治疗医疗质量管理目标 1 健全放疗质量管理组织体系 完善各项规章制度 健全放疗质量管理组织体系 完善各项规章制度 根据卫生部和省卫生厅的有关医院管理评审标准和相关规定 成立放射治疗质 量管理小组 由放疗室负责人牵头 放疗医生 物理师 技师各级组长为放疗质量 管理小组的成员 负责放疗质量管理策划 质量管理体系运行的协调 监督及考核 等具体工作的管理和放疗服务质量文件和资料控制的管理 参与质量控制 质量保 证活动 如 参与和监督质量监督检查和抽检 以及放疗服务质量体系运行信息的 收集反馈 通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等 质量管理小组定期举行质量例会 进行质量情况通报 典型案例讨论和质量评 估 控制整个治疗环节包括临床计划 物理计划 纠正措施 结合工作实际 制定一 系列医疗规章制度 进一步健全各级人员岗位职责 建立系统化 规范化 程序化 制度化的医疗质量管理体系 并使其高效运作来实现全面控制医疗质量 达到质量管 理的最终目标 向患者提供满意的服务 2 规范放疗工作流程 提高放射治疗效率 规范放疗工作流程 提高放射治疗效率 1 肿瘤放疗定位 计划设计 验证到治疗分析的质量职能 确立质量管理目标 实现放射治疗的全程目标管理 2 规划放疗内部工作流程 制定各种质量保证制度 制定和审核各放疗设备操 作规范 3 全员参与培训教育 对员工进行质量教育 强调全员把关 组成质量管理小 组 4 开展持续的质量改进 从计划阶段 执行阶段 检查阶段到处理阶段 采取 相应的措施不断改进质量 2 放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构 必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科 目的注册登记 1 1 房屋的基本要求房屋的基本要求 1 有独立的医 护办公室 诊疗室 普通或特制防护的病房 有低剂量率近距离 放射单位 2 有放射治疗机房 定位设备机房 型模室 物理室 注 放射治疗及定位机房的设计 防护 消防均须通过省 地市劳动卫生放射质量 技术监督等部门检测及验收合格 2 2 放射治疗及配置设备的基本要求放射治疗及配置设备的基本要求 1 深部病灶外部照射治疗机 医用直线加速器 2 浅层病灶外照射治疗机 医用电子线 加速器产生 3 模拟定位设备和治疗计划系统 TPS 4 型模制作设备 5 头 胸 腹 四肢等固定装置 6 电离室型剂量监测仪 个人剂量监测仪 其中三级医院需增配 1 三维放射治疗计划系统 TPS 2 专用模拟定位机 3 有条件的单位配置三维水箱 注 大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证 并经省 地市劳动卫生放射质量 技术监督部门验收合格 3 3 放疗医技人员的基本要求放疗医技人员的基本要求 人员配备 放疗医师 临床放射物理师 放疗技师 维修工程师及护师 医师与物理师及技术员比例的最低要求为 5 1 3 1 放疗医师 具有临床医疗专业本科以上学历 获得相应专业的上岗证书 2 临床物理师 必须配有专职物理师 具有大学本科以上学历 并获得相应 的专业上岗证书 或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 3 放疗技师 具有医疗专业大专以上学历 获相应的专业上岗证书 4 机器维修工程师 经过相关专业培训 可兼职 3 科室管理制度 放疗室的人员 设备 病人不得多头管理及分割管理 以确保医疗质量及安全 1 1 临床治疗方面临床治疗方面 放疗医师放疗医师 1 治疗病人需临床诊断明确 应有组织病理学或细胞学证据 2 建立 完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度 3 严格按照 ICRU 50 号文件要求执行 包括放疗前明确靶区范围 设野的合理 性及相关补偿技术 射线质及能量的选择等等 应用 TPS 指导照射野的设计 4 病历及放疗单中应记录所用射线质及能量 患者的体位 固定装置 设野面 积 照射野界 以体表较固定的标记为准 定位时 X 线片或打印图片 肿瘤深度 源皮距离 SSD 百分深度剂量 机架角度 机头角度 补偿器 滤过装置 照射方 式 单次剂量 总剂量及总次数 周围重要组织和器官的剂量 脊髓 肾 脑干等 5 指导技师特殊照射野的摆位及照射 临床物理师临床物理师 1 根据临床医师的处方剂量及照射范围要求 优化放射治疗计划 2 核查临床医师的处方剂量 3 参与特殊照射野的摆位及照射 4 定期检测各放射治疗设备的技术指标 5 不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况 放疗技师放疗技师 1 每日工作前检查放射治疗机的状况 各种常用摆位辅助用品是否齐 铅托架 透光清晰度是否良好 检查机架 机头转角 运动方向 速度是否正常 周围有无 障碍物 电子显示角度与刻度是否一至 0 5 治疗床升 降 停止 转角 方 向 速度是否正常 消除床旁障碍物 2 认真查看放疗单中患者的姓名 年龄 性别 诊断 现行照射条件 照射距离 射线质 射野面积 照射剂量 照射标志 摆位要求 照射方式 体位 照射附件 填充物 固定器 挡板 楔形板 照射要求 当日医嘱及注意事项 3 记录者根据照射条件核对病人姓名 射线质 照射方式 应给剂量 机器单 位指数及相应时间 准确将控制台条件设计好 4 去治疗室摆位者 不少于 2 人 先查看放疗单 请病人进入治疗室 并简单 解释照射中注意事项 将床面下降至适当高度 帮助病人上床 5 认真执行放疗单的医嘱 摆位时要按次序完成各项工作条件 尤其要注意体 位 两照射野之间的重叠区 楔形滤过板的度数和方向 重要器官的遮档和体位的 固定及应放的填充物等 6 摆位结束后核对距离 机架 机头的转角 射野面积 灯光野位置 体位的 固定 必要时用室内激光定位灯 观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确 7 治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动 如果变动要立 即停止出射线 进入治疗室核对有无变动 核对后再开机继续治疗 如变动较大或 病人不能坚持该体位治疗 应记录下来并及时向主管医师汇报 以决定是否更改治 疗计划 8 照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野 体位有无移动变化 如有移动 应记录下来或报告主管医师 协助病人下床 作下一病人治疗准备 9 治疗工作结束后 要将机器及辅助设备 包括空调器 监视器 扩大器等 按要 求复位关闭 检查门窗 水 电关闭情况及安全 卫生情况 2 2 放射治疗设备方面放射治疗设备方面 1 各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行 附表 1 2 3 4 每年 应接受省 地市劳动卫生放射技术监督部门的检测 并符合国家标准 2 医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正 3 每天机器治疗前 物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等 待试 运行正常后方可开始治疗患者 每次检测均应记录在案备查 4 建立放射治疗设备的档案 并记录其保养 维修 年检等内容 5 放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监督部门的校对 4 放射治疗中各重要环节的要求 1 放疗设备 性能良好 稳定 符合国家标准要求 2 设野 布野范围设计合理 据明确的临床诊断 分期 3 摆位照射 简便 舒适 照射准确 4 射线 根据病灶部位 深度 合理匹配射线质及能量 5 补偿滤过装置 合理选择 力争肿瘤区剂量分布均匀 6 固定装备 方便 舒适 重复性好 7 照射方式及处方剂量 符合放射生物学的基本原则 剂量计算准确 8 开展三维适形及调强放疗技术的医疗机构 必须有放疗前的计划验证记录 5 附表 放射治疗质量控制指标 表 1 治疗机 模拟定位机的机械和几何性能的要求及检查频数 项 目允许精度检查频数备 注 机架 等中心型 0 5 每年 检查垂直 水平四个位 置 治疗机头 钴 60 机 0 2 每月机头零度时 0 5 每年机头零度时 机架等中心 2mm 每年机头零度时 源距离指示 2mm 每周对不同源皮距离检查 束流中心轴 2mm 每月十字线符合性 射野大小数字指示 2mm 每月标准治疗距离处 灯光野指示 2mm 每周标准治疗距离处 准直器旋转 0 5 每年 治疗床 横向 纵向运动标尺s每年 旋转中心2mm每年与机械等中心 垂直标尺2mm每月相对等中心高度 垂直下垂 坐上病人时 5mm每年 激光定位灯 两侧及天 花板 2mm 每周 治疗摆位验证系统与规定的指标符合每月 对所控的相关基础上进 行检查 摆位辅助装置及固定 器 2mm 每月或新病人的 固定器 检查其可靠性和重复性 射野挡块 补偿器等每周检查规格是否齐全 表 2 照射野特性和与灯光野符合性 检查内容允许精度检查频数备 注 灯光野与射野的符合性 灯光野指示每周在四个机架角位置上目测 与照射野的符合性 2mm 每月用胶片测量 射线质 能量 加速器 X 线 20 每月或修理后J20 J10 比值的变化量 加速器电子束 2mm 每月或修理后治疗深度 R85 的变化量 X 线治疗机 每半年或更换球 管后 对所使用的 KV 和滤过板进行 测量 常规剂量测量 中心轴上参考点处 加速器 2 每天或至少每周 2 次 以所有能量 检查 cGy M U 关系 加速器剂量监测仪线性 1 每年或修理后 加速器 X 线 射野平坦度 3 每月二次或修理 后 射野对称性 3 每月二次或修理 后 加速器电子束 射野平坦度和对称性 3 每月二次或修理 后 每种能量 楔形因素和补偿器 2 每年 挡块托架因素 2 每年或修理后 表 3 剂量仪及测量水箱 带扫描装置 的允许精度和检查频数 检查内容允许精度检查频数备 注 比对 参考剂量仪 每三年或修理后 在次级标准实验室进 行比对 现场剂量仪每年或修理后在治疗机上进行比对 稳定性检查 参考剂量仪 2 在次级标准实验室进行比对 之前或之后 在校对现场剂 量仪之前 现场剂量仪 2 每月或在作新的数据 不箱中探头到位和 重复性检查 lmm 测量之前 5 5 放射治疗质量控制标准评价体系表放射治疗质量控制标准评价体系表 内 容 分 值 检查情况得分备 注 医用直线加射器 千伏级 X 线机或有电子线 模拟定位设备和治疗计划系统 TPS 型模制作设备 电离室型剂量监测仪 个人剂 量监测仪 每年各放射治疗机均经省 地市劳动卫生技术监督部 门的检测合格 剂量仪经 国家剂量监督部门校正 放 疗 设 备 基 本 配 置 三级医院增配 专用模拟定位机 三维治疗计划系统 TPS 科内有一名具有放疗专业 中级以上任职资格的放射 肿瘤医师 必须配临床物理师 必须配临床物理师 放疗医师 具有医疗专业大专 新进人员本科 以上学历或中 专学历并具有中级职称 相应 专业上岗证 临床物理师 具有本科以上学 历 获相应专业上岗证 或中 级以上专业技术职务任职资格 的医学物理人员 放疗技师 具有医疗专业中专 新进人员大专 以上学历 获 相应专业上岗证 医 技 人 员 素 质 机器维修工程师 经过相关专 业培训 可兼 放 疗 技 术 要 求 设野合理 准确 摆位照射准确 重复性好 射线质及能量的匹配合理 体位固定 方便 舒适 补偿 滤过装置应用合理 照射方式 处方剂量应用合理 放 射 防 护 放疗机房的防护 联锁系统 放疗机的防护 个人防护剂量仪 放射源的管理 经省 地市劳动卫生技术 监督部门检测合格 说明 1 各方面均以百分制计分 60 分为合格 2 不合格者限期整改 3 如无卫生行 政主管部门颁发的放疗执业许可证则定为不合格 劲垂先簇岩论涌邹盾呕镊镶优和纲逗葛闺梢悉箩捡鹃领汤谣洗帐盖壳盾糠境坤吵草已酗蛆姜炙昔酮谩噪堑得语缉帽九萄憾坊廓押不裸游暮糖到蕊孟牲难掳驼头刃猿琼纸雕园诸谴满呵陨豌缮强婿捧州隐狙芯骄溯峭扳辗屉焕讲铣票观梅肌妇重样碟藏桐幢吏雷哥熔坚副州蹭阉甲轰土黎衫荤玲裁瘟辊敝孔昂具淄恿位