肝硬化ppt课件 (9).ppt

1 肝硬化 cirrhosisofliver 2 1 掌握肝硬化的定义 发病机制及病理改变2 了解肝硬化的病因3 熟悉肝硬化的临床表现及体征4 掌握肝硬化的并发症5 熟悉肝硬化的各项检查 诊断 鉴别诊断和治疗及预后 教学要求 3 肝硬化 cirrhosisofliver 定义 一种以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病临床表现 肝功能损害和门静脉高压 多系统受累世界人群平均发病率17 1 10万我国高发病率 发病高峰年龄35 48岁 男性多于女性 概述 4 肝硬化 cirrhosisofliver 1 病毒性肝炎乙型 丙型 丁型重叠感染2 乙醇中毒每日摄入乙醇80g达10年以上3 胆汁淤积4 循环障碍5 工业毒物和药物6 代谢障碍肝豆状核变性 血色病7 营养障碍8 免疫紊乱9 原因不明血吸虫病性肝纤维化 病因 5 肝硬化 cirrhosisofliver 发病机制 肝脏的纤维组织形成过多和 或 降解减少导致肝纤维化早期肝纤维化是可逆的 后期有再生结节形成时则不可逆 肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞 I III胶原合成增多 6 肝硬化 cirrhosisofliver 病理 主要病理变化肝细胞广泛变性坏死 网状支架塌陷再生结节的形成广泛的纤维组织增生 假小叶形成肝脏血液循环紊乱和门静脉高压正常肝组织 纤维组织增生过多 纤维化 肝硬化 7 肝硬化 cirrhosisofliver 病理 病理分型 根据结节形态 小结节型肝硬化大结节型肝硬化混合型肝硬化 8 肝硬化 cirrhosisofliver 临床表现 代偿期 症状较轻 缺乏特异性乏力 食欲减退 腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微腹泻肝轻度肿大 质中或偏硬 脾轻度或中度肿大肝功能正常或轻度异常 9 肝硬化 cirrhosisofliver 临床表现 失代偿期 症状显著肝功能减退的临床表现门静脉高压症 10 肝硬化 cirrhosisofliver 临床表现 一 肝功能减退的临床表现全身症状 消瘦乏力 肝病面容 不规则低热 浮肿消化道症状 食欲减退 腹胀 恶心呕吐腹泻出血倾向和贫血 牙龈 鼻出血 皮肤紫癜内分泌与代谢失调 雌激素 雄激素 醛固酮和LDH 糖代谢异常 11 肝硬化 cirrhosisofliver 临床表现 二 门静脉高压症1 脾肿大 脾亢2 侧支循环的建立和开放门脉压 200mmH2O1 食管胃底静脉曲张2 腹壁静脉曲张3 痔核形成3 腹水 是肝硬化的最突出的临床表现 12 肝硬化 cirrhosisofliver 临床表现 腹水的发病机制门静脉压力增加门脉压 300mmH2O低白蛋白血症低于30g L肝淋巴液生成增多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加有效循环血容量不足 13 Developmentofhernias 14 Ruptureofumbilicalhernia 15 16 肝硬化 cirrhosisofliver 并发症 上消化道出血为最常见的并发症肝性脑病为最严重的并发症 最常见的死因感染肝肾综合征 功能性肾衰竭 肝肺综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱 17 Activehemorrhagefromanesophagealvarix 18 肝硬化 cirrhosisofliver 实验室检查和辅助检查 血常规尿常规肝功能免疫功能检查腹水检查影像学检查 B超 CT 食道钡透内镜检查肝穿刺活检腹腔镜 19 肝硬化 cirrhosisofliver 诊断 有病毒性肝炎 长期饮酒等有关病史有肝功能减退和门脉高压的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验常有阳性发现肝活检见假小叶形成 20 鉴别诊断 慢粒 淀粉样变性 2 腹水的鉴别 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病史体征B超腹水 肝病史蜘蛛痣肝掌 脾大移动性浊音 肝缩小 脾大门静脉增宽 腹水漏出液 结核病史腹部揉面感腹膜增厚 粘连腹水 少 渗出液 结核病史颈静脉怒张心率奇脉 脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液 妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液 1 肝肿大的鉴别 慢性肝炎 肝癌 肝包虫病 华氏睾吸虫病 21 鉴别诊断 3 并发症的鉴别 上消化道出血 与PU 急性胃粘膜病变 胃癌鉴别肝性脑病 与低血糖 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒 脑血管意外鉴别肝肾综合症 与慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 急性肾衰鉴别 22 治疗 代偿期 针对病因 加强一般治疗 原则及目的 缓解病情 延长代偿期 失代偿期 对症治疗 改善肝功能 抢救并发症 23 1 休息 高维生素 高热量 高蛋白 低盐 2 维生素 多酶片 水飞蓟素 秋水仙碱 治疗 一般治疗 24 治疗 乙肝后肝硬化代偿期 拉米夫定 阿德福韦酯 干扰素 抗纤维化治疗 失代偿期 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 丙肝后肝硬化代偿期 干扰素加利巴韦林失代偿期 苦参素 中药 肝移植 25 治疗 腹水的治疗 钠盐 氯化钠1 2g 2g 日 水 1 限制水 钠的摄入 1000ml 日 显著低钠血症 500ml 日 2 利尿剂 安体舒通 速尿 100mg d 40mg d 最大剂量 400mg d 160mg d 及诱发并发症 体重下降 0 5kg 天 原则 小剂量开始 速度宜缓 防止低钾 26 治疗 腹水的治疗 3 放腹水 输注白蛋白 适应症 大量腹水 需放液减压 并发自发性腹膜炎 放液量 4000 6000ml 次 次 d或 次 周 同时输注白蛋白40g 次 4 提高血浆渗透压 定期 小量 多次输注鲜血 白蛋白等 27 5 腹水浓缩回输6 1 腹腔 颈静脉引流单向阀门硅管埋于皮下 上腔静脉 治疗 腹水的治疗 禁忌 感染性或癌性腹水 并发症 发热 感染 电解质紊乱 2 经颈静脉肝内门体分流术 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出 血 难治性腹水 但易诱发肝性脑病 28 治疗 顽固性腹水的治疗 大量放腹水加输注白蛋白 放液量 1 2小时内放腹水4000 6000ml 同时输注白蛋白40g 次 腹水浓缩回输术经颈静脉肝内门体分流术TIPS肝移植 29 1 上消化道出血 治疗 并发症的治疗 1 护理及监测 2 补充血容量 纠正休克 3 止血措施 a 药物止血 垂体后叶素 生长抑素 凝血酶 奥美拉唑 b 气囊压迫止血 c 内镜治疗 硬化剂注射 静脉套扎术 喷洒或注射药物止血 d 手术治疗 30 自发性腹膜炎 治疗 并发症的治疗 抗生素使用原则 早期 足量 联合用药 用药不得 周 肝性脑病 治疗原则 消除诱因 减少毒物生成和吸收 增加毒物的清除 纠正代谢紊乱 白蛋白的应用 31 治疗 并发症的治疗 肝肾综合症1 去除诱因 上消化道出血 感染 利尿 放腹水2 控制入量 量出为入 纠正水 电解质及酸碱失衡3 利尿 白蛋白 右旋糖酐 浓缩腹水回输4 改善肾脏血流 多巴胺5 避免用有损肾功能的药物 32 治疗 门脉高压的手术治疗 目的 降低门脉压力 消除脾功能亢进 方法 分流术 断流术 脾切除术 禁忌症 黄疸 腹水 肝损严重 有并发症 33 肝硬化 cirrhosisofliver 治疗 一般治疗药物治疗腹水的治疗门静脉高压的手术治疗并发症的治疗肝移植手术 34 肝硬化 cirrhosisofliver 治疗 腹水的治疗限制水钠的摄入增加水钠的排出放腹水加输注白蛋白提高血浆胶渗压腹水浓缩回输腹腔 颈静脉引流TIPS trans jugularintrahepaticportosystemicshunt 手术 在 光介入下在肝内的门 肝静脉之间的主要分支之间建立了一个分流通道 35 肝硬化 cirrhosisofliver 预后 Child pugh分级A级预后好 可进行各种手术 B级要积极治疗 设法将其转变成A级 C级预后最差 死亡率高 常死于并发症 36 Child pugh分级项目分级123肝性脑病无I IIIII IV腹水无易消退顽固胆红素 umol L 3434 51 51白蛋白 g L 3528 35 28PT 秒 1415 17 18A 5 8分 B 9 11分 C 12 15分 肝硬化 cirrhosisofliver 37 2015年日本胃肠病学会肝硬化询证医学临床实践指南 推荐意见 基于其对肝硬化患者能量代谢和生活质量的影响 建议肝硬化患者增加夜宵 推荐意见 建议肝硬化患者补充支链氨基酸 因其能改善低白蛋白血症 肝性脑病 并提高患者的生活质量 推荐意见 建议乙型肝炎肝硬化患者应用核苷酸类药物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦和替诺福韦酯 抗病毒治疗 因为其可以使乙型肝炎肝硬化患者达到持续性病毒学应答 或 血清学转换 38 推荐意见 建议乙型肝炎肝硬化患者应用核苷类药物抗病毒治疗 因为其能减轻肝纤维化 改善预后及抑制肝癌的发展 推荐意见 对于拉米夫定耐药的乙型肝炎肝硬化患者 推荐联合应用阿德福韦酯或转换为替诺福韦治疗 推荐意见 不推荐乙型肝炎肝硬化患者应用干扰素治疗 因为尚无足够的证据证明干扰素在减轻肝纤维化和抑制肝癌中的作用 39 推荐意见 干扰素可用于代偿期丙型肝炎肝硬化患者 因为其能控制丙型肝炎肝硬化的发展 并且有可能改善患者的预后 推荐意见 丙型肝炎肝硬化患者达到 后 其肝纤维化的程度也能逐渐得到缓解 推荐意见 对于基因 型患者 联合利巴韦林使代偿期肝硬化患者达到 的比率较慢性肝炎患者明显降低 而对于基因 型患者来说 代偿期肝硬化患者和慢性肝炎患者达到 的比率相同 不推荐 联合利巴韦林用于失代偿期肝硬化患者 因为这些药物和受体的亲和力低 发生率低及药物副作用较多 40 推荐意见 联合利巴韦林对首次 治疗失败的丙型肝炎肝硬化患者无效 因为这种联合治疗使患者的 发生率降低 对患者的生存率和肝癌的发生 发展亦无疗效 推荐意见 对于代偿期丙型肝炎肝硬化患者来说 虽然应用 引起的相关副作用和治疗的中断比慢性肝炎患者的发生率多 但适当的调整 剂量也可以达到安全的疗效 因此 推荐 用于代偿期丙型肝炎肝硬化患者的治疗 当然 对于这些患者来说 如果有适应证 也可直接抗病毒治疗 推荐意见 任何抗纤维化治疗都是无效的 41 推荐意见 建议酒精性肝硬化患者戒酒 因为长期戒酒能改善酒精性肝硬化患者的预后 推荐意见 推荐激素用于活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化患者 因为其能减轻应答者肝纤维化的程度和改善疾病的预后 不推荐激素用于非活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化患者 因为其疗效尚未确定 推荐意见 推荐 用于原发性胆汁性胆管炎 患者 因为其能改善患者的预后 由于激素的副作用太多 不推荐其用于 患者 42 推荐意见 激素不能改善原发性硬化性胆管炎 患者的生存率 因此 不推荐激素用于 患者 虽然 对 患者的疗效尚未确定 但仍然推荐 用于这类患者 推荐意见 推荐内镜下硬化剂治疗用于预防食管静脉曲张再出血 这是因为 在食管静脉曲张再出血率上比食管静脉曲张套扎术明显降低 推荐意见 受体阻滞剂用于食管静脉曲张出血的一级预防 内镜治疗联合 受体阻滞剂用于食管静脉出血的二级预防 因为其能降低再出血率和死亡率 43 推荐意见 受体阻滞剂联合 单硝酸异山梨醇酯用于食管静脉曲张出血的预防 因为其能有效抑制食管静脉出血或再出血 推荐意见 推荐心得安用于门静脉高压性胃病的治疗 因为其能有效地缓解门静脉高压性胃病 血管活性药物 血管加压素 特利加压素 生长抑素或奥曲肽 在控制食管静脉曲张出血上是有效的 推荐这些药物用于 治疗之后 因为氰基丙烯酸盐黏合剂注射比单独应用 受体阻滞剂或 疗效好 所以推荐氰基丙烯酸盐粘合剂用于胃底静脉曲张的治疗 推荐意见 推荐经静脉球囊闭塞下逆行栓塞术作为氰基丙烯酸盐粘合剂闭塞术治疗胃底静脉出血后的选择性治疗方案和高风险胃底静脉曲张的预防方案 44 推荐意见 低盐饮食对轻至中度腹水的治疗是有效的 推荐给予这类患者能够满足食欲的轻度低盐饮食 推荐意见 输注白蛋白对肝硬化腹水的治疗是有效的 推荐这类患者输注白蛋白 因为输注白蛋白可以增强利尿剂的效果并预防穿刺导致的循环功能障碍 输注白蛋白亦可缓解循环功能障碍和预防肝肾综合征的发生 推荐意见 在肝硬化腹水的治疗中 袢利尿剂并不比醛固酮拮抗剂螺内酯更有效 推荐螺内酯作为单一药物 虽然推荐门诊患者首次治疗时单独使用螺内酯 但为了避免副作用 推荐住院患者使用强化的联合治疗 45 推荐意见 基于血管加压素 受体拮抗剂联合袢利尿剂和醛固酮拮抗剂对低钠血症和腹水的治疗效果 推荐其用于肝硬化腹水或水潴留患者的治疗 推荐意见 大量穿刺放液对顽固性腹水的治疗是有效的 推荐穿刺放腹水联合输注白蛋白作为顽固性腹水患者的一线治疗 推荐意见 推荐去细胞和浓缩腹水回输治疗用于顽固性腹水患者 且与穿刺放腹水联合输注白蛋白疗效相同 46 推荐意见 与利尿剂相比 尽管腹腔静脉分流有许多严重并发症且无生存获益 但其可以缓解症状并缩短住院时间 因此 推荐用于其他治疗无效的患者 推荐意见 与 联合输注白蛋白相比 经颈静脉肝内门体分流术 在控制腹水 预防腹水复发 改善患者精神生活质量及生存率方面更加有效 尽管 常诱发肝性脑病 且需要专业的技术 但仍推荐其用于适宜的患者 推荐意见 肝硬化合并消化道出血或严重肝脏疾病的患者预防性使用抗生素能预防 的发生和改善患者的生存率 由于预防性使用抗生素可明显降低 细菌感染及败血症的发生 并明显降低感染死亡率和全因死亡率 故推荐其用于肝硬化合并消化道出血的患者 47 推荐意见 建议腹水蛋白浓度 和晚期肝衰竭的患者将预防性使用抗生素作为选择性治疗 因为预防性抗生素的使用可明显抑制 严重感染及明显降低死亡率 推荐曾发生 的肝硬化患者预防性使用抗生素 因为预防性使用抗生素可防止 复发 推荐意见 推荐肝硬化合并 型 患者应用特利加压素联合输注白蛋白治疗 的患者治疗后病情可得到改善 推荐意见 联合应用奥曲肽 盐酸米多君 外周 肾上腺素能受体激动剂 和输注白蛋白可提高肝硬化合并 型和 型 患者的生存率 推荐 患者输注去甲肾上腺素和白蛋白 因为其与奥曲肽 盐酸米多君和输注白蛋白具有同样的疗效 48 推荐意见 不推荐 患者应用 因为 不能改善 患者生存率 推