擅自拆除固定安全设施造成高空坠落人身伤亡事故

擅自拆除固定安全设施造成高空坠擅自拆除固定安全设施造成高空坠 落人身伤亡事故落人身伤亡事故 案例简述 2012 年 2 月 12 日 7 时 30 分 某电厂燃运二班班长沈某组 织召开班前会 进行了当班工作任务安排和安全措施交底 安 排某劳务派遣工李某 刘某分别负责 7 皮带甲 乙侧的上煤工 作 李某 刘某到达现场后 按照例行工作要求 对 7 皮带设 备系统及环境进行了认真检查 确认 7 皮带层尾部吊物孔盖板 在覆盖状态 8 时 05 分左右 输煤双系统上煤到达 7 皮带 两 人分别在输煤皮带两侧从 1 炉 a 煤仓依次开始上煤 9 时 45 分 左右 两人共同放下 2 炉 e 犁煤器 9 时 50 分左右 刘某发现 2 炉乙侧 e 煤仓的煤即将上满 多次呼喊李某抬起犁煤器 未 见回应 刘某便从 7 皮带乙侧绕过 7 皮带尾部到甲侧寻找李某 在绕过 7 皮带尾部时发现 7 皮带层吊物孔盖板在打开状态 刘某在 7 皮带甲侧未找到李某 多次手机联络不通 便联系输 煤集控人员停止 7 皮带运行并用现场广播系统呼叫寻找李某 自己继续在现场寻找 10 时 02 分 7 皮带停止运行 10 时 10 分左右 刘某在 7 皮带层吊物孔边看到 2 炉 12 6 米层吊装孔附 近似乎有人 急忙下到 12 6 米层查看 发现李某倒在地上 立 即拨打县 120 急救中心 并逐级汇报 公司立即启动人身伤亡 应急预案 组织对李某进行抢救 并保护事故现场 10 时 40 分左右 县 120 急救中心救护车到达现场并对李某进行急救 10 时 55 分左右李某经抢救无效死亡 案例评析 1 2 月 12 日 8 时 30 分左右 某外包施工公司 3 名施工人员 进入现场 进行 6 皮带入炉煤采样机安装前的设备 材料吊运 工作 9 时 10 分左右 施工人员打开了 6 皮带层头部平台 标 高 42 米 吊物孔盖板 7 皮带层 标高 37 米 尾部吊物孔靠皮 带侧的三块盖板 该吊物孔共 4 块盖板 和重锤室层 标高 25 米 吊物孔盖板 打开的三层吊物孔周围均未设置防护围栏 警示标志 7 皮带层也未设专人监护 造成 7 皮带层吊物孔处 于不安全状态 2 由于负责 7 皮带甲侧上煤的李某在巡检设备及上煤时经 常从 7 皮带层吊物孔处通过 且在当天接班后巡检设备时 已 确认 7 皮带层吊物孔盖板处于覆盖状态 而且李某是从 7 皮带 头部向尾部进行顺序上煤工作 因而不知道 7 皮带层吊物孔盖 板已被施工人员打开 7 皮带甲侧 2 炉 e 梨煤器正对着窗户 此处光线非常明亮 而吊物孔位于 7 皮带甲侧尾部 此处没有 窗户 上方照明虽然较为明亮 但较 e 梨煤器处的光线仍然偏 暗 约 9 时 45 分至 9 时 50 分左右 李某从光线较亮的 2 炉 e 梨煤器处通过光线相对较暗的吊物孔处时 眼睛不能及时适应 光线的变化 没有及时发现 7 皮带层吊物孔盖板已被打开 不 慎踏空 从吊物孔坠下 穿过重锤室层吊物孔 跌落在锅炉 12 6 米平台上 造成事故的发生 参见附图 3 工作票制度不执行 无票作业 电力安全工作规程 热力和机械部分 3 2 2 7 条明确 规定 对电力生产区域 人员 设备安全可能造成直接影响的 工作 如 土建 装修 防腐 保温 搭设及拆除脚手架等应 办理工作票 该项作业需要打开吊物孔盖板 已经破坏了现场 作业环境的原有安全状态 按此规定应当办理工作票 但在双 方签订的安全合同书和编制的安全技术组织措施及施工方案中 均未明确该项作业需办理工作票的具体要求 查阅安全技术交 底记录 也未发现应当办理工作票的具体事项 公司没有结合 外包工程的具体情况 明确交代工作票的办理事宜 致使该项 工作无票作业 使工作票失去了预防和控制不安全因素的作用 也使后续的工作许可制度 工作监护制度形同虚设 造成现场 工作人员处于不安全环境之中 4 现场作业安全管理措施不到位 按照规定 外包工程正式开工前 应通过外包工程正式开 工审查表审查安全技术交底 施工组织措施 安全培训 现场 监护人等各项是否落实 但公司项目所在部门在以上事项均未 有效落实 尤其是在安全技术交底记录不能证明有效进行 内 容不完整 缺乏针对性 以及现场监护人未明确指派的情况下 即同意项目开工 致使现场作业安全管理措施失去防控作用 安监部门违反逐级审查制度 最先签字 失去了整体监督作用 5 外包人员现场管理失控 外包人员在没有工作票及监护人员监护下 能够随意进入 生产现场并动用现场生产设施 说明公司对外包人员的现场管 理失去控制 尤其是外包队伍临时变更的两名施工人员 在未 按照安全合同书约定办理相关手续 也未办理入厂证件的情况 下 能够随意进出厂区和生产现场 说明公司的安保管理也失 去作用 6 现场安全监督检查没有发挥作用 事故发生的前一天 外包队伍即开始了起吊作业 因起吊 设备损坏 联系公司项目所在部门进行维修 有关人员到现场 核实时 已经了解了现场的作业情况 但未有效制止违章起吊 作业 也未纠正吊物孔盖板打开后未设置安全防护设施和警示 标志的违章行为 致使该项作业 2 月 12 日继续违规违章进行 该项作业时经两天 该电厂的现场安全监督检查始终未能有效 制止无票作业行为 说明其管理职能没有发挥作用 7 现场作业环境存在安全隐患 电力安全工作规程 热力和机械部分 2 3 3 条明确规 定 所有升降口 吊装孔 孔洞 楼梯 平台以及通道等有坠 落危险处 必须设置符合国家技术规范标准的固定式工业防护 栏杆 扶手等设施 为了通行方便及文明生产的考虑 该电厂 没有执行华电集团规定 而是将输煤系统吊物孔全部替代为活 动式防护盖板 对盖板打开后可能造成的风险分析不足 既没 有采取防止随意打开的其他措施 也没有设置安全警示标志或 打开盖板时的技术措施 案例警示 1 全体干部员工要充分认识这起事故的严重性 吸取事故 教训 开展一次事故反思和安全大讨论活动 深刻反思本企业 的安全管理问题 提高对安全生产工作重要性的认识和员工的 安全意识 2 要利用春季安全检查工作 开展一次专项检查活动 重 点检查现场装置性违章治理 安全生产责任制的落实和规程制 度的执行情况 采取有效措施 消除安全生产隐患 现场吊物 孔洞安全防护设施要严格按照 电力安全工作规程 热力和 机械部分 要求立即进行整改 3 要进一步加强外包工程全过程管理 结合春季安全检查 立即开展一次外包工程管理专项治理活动 进一步理顺管理机 制和流程 明确管理职责分工 完善相关管理制度 抓好落实 要严格落实安全资质审查和准入 安全管理协议签订 安全教 育培训 安全技术交底等责任 加强外包工程工作票的执行和 外包施工人员现场管理 强化现场监护 监督和检查 杜绝各 类违章的发生 确保外包工程处于可控 在控状态 4 要加强两票管理 严格执行