肝移植病人的护理

1 肝移植病人护理常规肝移植病人护理常规 一 术前护理 一 受体的术前护理 1 为病人创造良好的生活环境和心理护理 限制探视 做好病室的消毒 防止 交叉感染 2 病人的清洁护理很重要 清醒者 可帮助病人洗澡 对昏迷的病人应给床上 擦洗 床上洗头 术前一日每日 3 次用酒精擦洗头发 彻底清洗脐及皮肤皱折 处的污垢 腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用 2 5 消毒 再用 75 酒精脱碘 后用无菌布方巾包裹 3 根据医嘱术前 3 天 用抗霉菌的药物对皮肤皱折 指甲 会阴部等进行每日 3 次涂擦 4 彻底清洗病人肠道 清醒者术前 3 天吃流质饮食 口服肠道不吸收抗菌素并 根据医嘱给缓泻剂 术前晚及术晨进行清洁灌肠 排除肠道毒素 5 做任何操作时要轻柔 注意保暖 防止感染 二 洁净病房的准备 1 术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒 墙壁 家具 床垫等 用 1000g ml 次氯酸进行擦拭 并每日 3 次用静态层流杀菌机进行消毒 2 病人的衣服 被单 被套 枕套 尿垫等布类物品送高压灭菌 3 病房内应备齐所有要用的医疗器械 护理用品 并对其消毒 尽量减少术后 医护人员出入病室 4 制定严格的出入病室的制度 1 非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内 2 进入时需履行下列程序 A 脱去白大衣 B 洗手后用消毒液消毒 C 戴上无菌的口罩 帽子 D 穿上鞋套或更换拖鞋 E 穿好无菌隔离 衣 3 外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房 轮子需要在泡有消毒 液的垫子来回滚动数次 4 凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房 5 对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 6 勿将清洁物品置于床的平面以下的地方 7 尽量减少室内人员的流动 避免过多的人在室内长时间的停留 二 术后护理 一 呼吸功能的维持和护理 1 保证呼吸机的有效通气 根据医嘱及时抽取血气分析 随时根据血 气分析的结果调整呼吸机各参数 做好呼吸机应用的各项护理 对 躁动不安者可进行妥善的约束 并根据医嘱给 病人镇静剂 2 保持呼吸道的通畅 根据痰量的多少及时吸痰 一般情况下每 30 60 分钟吸痰一次 吸痰前向气管内滴入 2ml 的化痰药 吸痰前后均 应给病人吸纯氧 2 分钟 吸痰过程中一定要轻柔 严格执行无菌技 术操作 3 每 3 小时用朵贝尔氏液进行口腔护理 做好气管插管外固定带的清洁 妥善固定 带气管插管者 每日 3 次进行口腔冲洗 为预防真菌生长 2 可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部 也可用 4 的碳酸氢钠 及复方硼酸水进行口腔护理 抑制真菌的生长 4 保持胃肠减压的通畅 防止胃胀气等影响肺扩张 每日 2 小时进行 拍背排痰 拔除气管插管的病人要进行雾化吸入 每日三次 5 每班测量气管插管距门齿的距离 防止气管插管的移位 二 做好以下内容的监测和护理 1 做好心电及循环的监护 要随时注意病人心率 心律 ST T 的变化 出现心电图异常时及时排除干扰因素 寻找心电监护异常的原因 严 格控制水的出入量 每天的液体量应用容量输液泵 24 小时内均匀输入 2 做好有创动脉压的监护 熟练掌握有创动脉压监测的装置 及应用操作 保持有测压的通畅 每 2 小时用 2u ml 的肝素 液冲洗管道 注意有创测压的管道尽量不要太长 防止打折 扭曲影响测压效果 每日用 2 5 的碘酒和 75 的酒精进行 穿刺部位的消毒并妥善固定 防止脱落 根据动脉压随时调 整血管活性药物的浓度 更换血管活性药物时要注意事前做 好配制准备 迅速更换 以免影响动脉压 引起波动 如病 人血压逐渐下降 心跳快 皮肤粘膜苍白 应注意有无腹腔 内出血发生 3 做好中心静脉压的监护 根距医嘱每 1 2 小时测量中心静 脉压以了解心脏情况 测量中心静脉压时应排除呼吸机正 压呼吸引起中心静脉压偏高 做好中心静脉的护理 防止扭 曲 打折 阻塞 感染等 4 做好体温的监测 每小时测肛温一次 使体温保持在正常范 围 如体温低时 可用暖风被等措施升温 体温超过 38 则应及时行物理降温 必要时根据医嘱药物降温 5 做好尿量的监测 每小时量尿量一次 随时观察尿量 色 根据医嘱 测量尿比重 有异常的及时分析原因 及时处理 6 做好胆汁和引流液的监护 每小时测量胆汁和引流液的量 胆汁是衡 量肝功能是否恢复的重要指标 并观察胆汁的颜色 气味 做好 T 型 管的护理 腹腔引流液的多少可反映有无腹腔出血及腹水的情况 要 低负压持续吸引 保留引流管的通畅 7 做好呼吸功能的监测 做好气道压力 呼吸末二氧化碳 肺顺应性 潮气量 气道阻力的监测 根据监测的结果 及时分析 肺部情况 便保证病人呼吸功能的恢复 8 做好超急性排斥和急性排斥反应的监测 超急性排斥反应一般是在移 植物恢复血供后数分钟至数小时内发生 极少发生 急性排斥反应发 生率较高 多在肝移植术后 1 周至 10 天左右发生 如病人表现发热 精神委靡 烦躁 嗜睡 腹胀 肝区疼痛 抽搐 黄疸加深 胆汁分 泌量减少 胆汁色泽变浓 化验检查转氨酶 转肽酶增高 凝血酶元 时间延长 胆红素 水平下降等 提示有急性排斥反应的发生 9 做好血糖监测 维持正常血糖范围 可根据血糖情况 用生理盐水或 5 的糖水 50ml 加胰岛素 30 单位 微量泵持续静脉推注 要每 30 分 3 钟监测血糖一次 10 免疫抑制剂应用的监护 免疫抑制的应用是肝移植后不可缺少的治疗 措施 也是肝移植术后管理的一大难点 一定要根据医嘱精确的应用 免疫抑制剂 并时刻注意以下可影响免疫抑制剂的血药浓度几点 1 环孢素 A 和 FK506 均为不溶于水的油性制剂 口服后 需经胆汁乳化后方可吸收 因此胆汁引流后显著影响药 物的吸收 胆汁引流多时要适当增加剂量才能维持有效 的血药浓度 2 腹泻 呕吐时影响药物的吸收 有上述情况时应及时 向医生汇报 根据医嘱及时添加药物的剂量 同时注意观察服用 免疫抑制剂的毒性作用 常见的毒副作用有高热 呼吸困难 酸 中毒 休克 肝肾功能损害等 三 一般护理 1 每日更换灭菌的床单 被套 枕套 衣服等 同时及时更换受污 染的床单 2 每班用灭菌的温水及毛巾擦拭患者全身 用温热毛巾敷四肢末梢 促进血液循环 每日用 30 的酒精擦拭头发 3 每日 3 次进行会阴擦洗 大便后随时擦洗 鼻腔 外耳道用消毒棉 签擦洗 4 术后 3 4 周内需给消毒饮食 所有饮料及食品均需经微波炉加热灭 菌后方可饮用 禁止用乳酸类饮料 质 量 标 准 术前 1 通过心理疏导 病人有充分的心理准备接受移植手术 2 皮肤 头发准备符合要求 3 肠道准备充分 4 移植监护病房物品准备齐全 环境符合要求 术后 1 心电 有创动脉压 中心静脉压 尿量等循环监护符合要求 2 呼吸监护符合要求 有效预防呼吸系统并发症发生 3 腹腔引流管 T 管等各管道保持有效引流 及时观察 记录引流液的色 质 量 腹围测量符合要求 4 按时监测肝功能 血糖 FK506 等抗排斥药物浓度 5 免疫抑制剂服用时间 剂量精确 6 移植术后并发症得到有效预防或被及时发现及治疗 7 各项基础护理合格率 90 8 严格执行保护性隔离制度 健康教育 1 掌握出院后自我检测及护理方法 2 减少感染机会 3 正确用药 4 定期复诊 4 肝移植术后的各系统监护肝移植术后的各系统监护 肝移植术适应证肝移植术适应证 终末性肝硬化 肝炎后肝硬化 胆汁性肝硬化 酒精性肝硬化等 先 天性代谢性疾病 急性或亚急性肝衰竭 硬化性胆道炎 肝胆恶性肿瘤 原发 性肝癌 原发性胆管癌等 Budd Chiari 综合症 胆道闭锁 2 1 心血管系统的监测 心血管系统的监测 病人抵达 ICU 时 一般都有二个通畅的静脉管道 以及时纠正血容量和维 持液体平衡 需持续监测直接动脉压 心电图 中心静脉压 呼吸频率 深部 体温等 维持血压在正常低值 HCT 20 30 为佳 连续恒速补液 量出 为入 早期输入新鲜冰冻血浆 白蛋白等 每小时一次统计尿量 各腹腔引流 管引流量 引流胆汁量等 观察组织间隙水肿情况 术后保持低 CVP 可利于肾 灌注和肝静脉回流 并且不增加心脏负荷 随时检查并护理中心静脉及动脉置 管 当病人循环指标平稳应尽早拔除中心静脉导管 应注意有创动脉压和无创 血压监测之间的误差 当误差过大时应及时寻找原因 如传感器的连接技巧等 2 2 呼吸系统 呼吸系统 2 2 1 尽早停止呼吸机的应用 持续SaO2 监测对呼吸功能变化的评估很有 价值 但不能完全依靠SaO2 的监测 尤其是有黄疸严重或有血管内染料 如亚 甲蓝 及末梢循环差时监测结果往往不可靠 因此在每次改变呼吸机参数后30 分钟进行动脉血气分析 术后能否尽早的撤离呼吸机是判断预后的重要指标 2 2 2 预防肺感染是保证病人存活的重要环节 一旦有指征 应尽早进行气 管切开 积极采用各种有效的物理疗法 每日气道雾化 辅以体疗 促进呼吸 功能恢复 对病人平安度过危险期以及后来的康复均十分重要 2 2 3 术后胸膜渗出很常见 特别是在右侧 多数病人在术后恢复能自然吸 收 尽量避免行胸穿治疗 但少数病人呼吸明显受影响或考虑继发感染时可以 考虑胸腔穿刺抽液 5 2 2 4 肝移植术后肺水肿也很常见 尤其是重症肝炎和并发肝肾综合征的病 人容易发生 有时很难诊断 因为其可发生于低充盈状 尿输出量正常甚至增 多的情况下 速尿的试验性治疗 重复查体及胸部X线检查有助鉴别诊断 充 盈压增高对速尿又无反应的病人 肾剂量的多巴胺 2 5mcg kg hr 有时可促 进利尿反应 肺毛细血管损伤偶尔可迅速出现 通常是严重移植肝排斥 梗塞 或感染 应引起高度重视 术后病人应加强肺部护理 如翻身拍背 排痰机震 动排痰及雾化吸入等 2 2 5 临床证明 高浓度环孢菌素直接经中心静脉给予 可以促发肺水肿 环孢菌素一定要经外周静脉缓慢滴注 应用自动注射泵最安全 当然目前由于 普乐可复等的广泛应用 临床已很少应用环孢菌素 2 3 体温过低 体温过低 由于长时间的手术暴露 大剂量的液体输入和供肝的低温灌注及血液灌注 不足等因素 均可导致患者体温过低 病人抵达ICU时 体表或中心温度有可 低至33 复温的方法包括 呼吸器加温 体表保温 在输入液体时管道 应经过热水槽 使液体进入体前得到加温 当病人入ICU前应在病床放置暖风 被 调节温度至35 40 病人入室后立即予暖风被复温 严禁使用热水袋等 直接接触患者皮肤进行复温 防止烫伤 2 4 腹腔引流 腹腔引流 2 4 1 移植后腹水仍会出现 引流液是典型血浆性的 部分为血性 如可疑 为新鲜出血 可测定 Hb 大量出血应及时再次手术 腹腔各引流管在手术后当 日应每小时统计引流量 随后酌情改至每 12 小时统计一次 2 4 2 引流液偶尔为乳糜性的 可发生于腹腔动脉周围剥离较多的病人 应 及时补充病人丢失较多的血浆蛋白 2 4 3 胆漏通常发生在术后 2 8 天 每日观察漏量 常需手术或介入治疗 2 4 4 一般情况腹部引流管宜在术后 48 72 小时左右拔除 预防拔管后经引 流孔的腹腔感染 2 5 镇静与止痛镇静与止痛 可用小剂量 2mg 吗啡 iv prn 不可以连续滴注麻醉剂止痛 2 6 中枢神经系统 中枢神经系统 6 2 6 1 术后出现肝性脑病意味着原发性移植物无功能 但是在镇静或麻醉状 态下很难鉴别 神志及精神状态的观察 如果病人术前精神状态良好 术后可 较快地清醒 否则要高度警惕肝脏功能不全 但术前昏迷的病人术后神志转清 的时间较长 这时病人的精神状态就不能作为评估病人肝脏功能的指标 2 6 2 瞳孔反应迟钝与扩张 伴神经性过敏 可能是肝性脑病存在的唯一表 现 很少出现视神经乳头水肿 循环失稳定有时为终末期颅内压升高的指示 2 6 3 颅内压升高的治疗包括抬高45 只在必要时躺平 并且要在应用甘 露醇的情况下 避免应用过量的晶体液 减少骚扰 避免翻动 加用物理疗法 调节人工呼吸机至CO2分压25mmHg 20 甘露醇可每4 6小时一次快速给入 15 2mg kg 2 7 电解质与葡萄糖 电解质与葡萄糖 2 7 1 晚期肝病的病人 由于长期应用利尿治疗 常常并发低血钠与低血钾 术中血清钾离子 钙离子等的改变 将使这一现象更加复杂 肝再灌注开始后 由于肝内钾进入血流 可出现严重的但为一时性的高血钾 血清钾可高达 7 8mmol L 移植肝恢复工作 开始摄取钾离子时 血清钾逐渐下降 直至 术后 持续性高血钾意味着早期肝功不良 如出现移植肝坏死 可突然释放大 量钾离子 而迅速出现血钾升高 2 7 2 血清钠应维持在正常范围 不要过快地纠正 以免造成脑水肿 药物 和其他附加物中的钠离子有时量很大不应忽视 2 7 3 虽然新肝血运再建后常伴随后来的葡萄糖与钾离子的摄取 但手术后 出现中度高血糖也不罕见 这可能来自输血中所含的糖 也可能是低温使糖利 用下降 或是大量应用皮质激素的结果 必要时可用胰岛素治疗 要求血糖维 持在 8 12mmol L 并常规行血糖监测 2 8 肾功能 肾功能 2 8 1 肝移植术后许多病人出现肾功能损伤 即使某些术前肾功能正常的病 人 术中血液丢失 腔静脉阻断与肾静脉高压等均可能导致 CVS 的改变 某此 肾毒性药物如环孢菌素 阿昔洛韦 两性霉素和复方新诺明等 也与早期肾功 能障碍有关 2 8 2 术中应严密观察尿输出量 必要时给予甘露醇 100mg kg hr 多巴胺 7 2 3mcg kg min 也应在手术中开始应用 持续至术后 24 48 小时 还可应用前 列腺素 E 等 以改善肾血流灌注 2 8 3 检测 PEEP 肺动脉楔压调节输液量 如果尿输出量下降 应用胶体液 来纠正中心静脉压 2 8 4 如果发生少尿而且尿渗透低于血浆渗透压 要给予速尿 如给予大剂 量速尿仍无反应 改用甘露醇 100mg kg 15min 无效 可重复应用大剂量速 尿或利尿酸静脉注射 2 8 5 肾功能衰竭一旦确诊 液体的给予量应依尿量 隐性丢失 胃肠引流 腹部引流及胆汁等的累集量严格掌握 治疗方面 血液滤过是最好的方法 可 减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰 2 9 凝血系统 凝血系统 多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍 表现为 PT APTT 延长 因子 和血小板下调 纤维蛋白原和 通常正常 许多 病人还有纤维蛋白裂解增强的表现 如无活动性出血 术前可暂不处理 在术中 根据出血情况 血凝状态的化验结果 应用新鲜血浆 血小板 全 血和其他制品进行纠正 术后早期亦可出现凝血机能障碍 应每天随时监测 PT APTT PT APTT 如延长至 2 倍正常值 应予纠正 严重的凝血功能障碍 通常提示移植肝原发 性无功能 术后腹腔内出血 有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加 超声检查有助诊断腹腔内出血 如有指征 可以开腹探查 控制出血 清理血 块 特别是循环系统功能不稳定时 因为 Budd Chiarri 综合症而进行肝移植的 病人 术后应连续应用肝素及右旋糖苷以防止血检栓再形成 2 10 高血压 高血压 肝移植后的血压一般不稳定 容易受血容量和环孢菌素影响 在没有持续 高血压的情况 暂不必治疗 应先排除有关因素的影响如止痛 气体交换 或 调整环孢菌素的用量 当存在病理性凝血异常时 高血压则必须尽快予以纠正 因为会增加出血的危险 联合应用钙离子通道阻段剂 B 阻滞剂和利尿剂是最 好的 血管紧张素转换酶抑制也非常有效 但与环孢菌素联合应时用 会导致 高血钾 8 2 11 营养支持 营养支持 2 11 1 需要作肝移植的病人 约 50 有重度营养不良 肝移植后营养需要 量很高 每天约消耗 100g 身体蛋白 尿氮丢失量可用尿素氮排泄量来计算 但 是 腹部引流和第三间隙的蛋白丢失失量有时也很可观 应予注意 2 11 2 大多数病人在肝移植术后 72 小时之内可以进食 只有少数病人蛋白 与热量需要用标准的中心静脉营养液来补充 蛋白与热量的比例为 1 100 每天 提供 30 40kCal kg 的能量 大量补充葡萄糖可能会增加 CO2 的产生 降低容 量和造成肝脏的脂肪浸润 2 11 3 中心静脉高营养要在术后 36 小时开始 如果病人情况稳定 可在 48 小时的间期内将量逐渐增至每天约 2000kcal 当存在凝血机能障碍时 禁忌锁骨下静脉插管 2 11 4 因为有胆汁郁滞的危险 初期不要用脂肪乳剂 一但病情允许应尽 早改用小肠内饲喂 2 12 感染与隔离 感染与隔离 由于患者肾上腺皮质激素的作用 及机体本身的低抵抗力与大手术的打击 患 者术后极易合并感染 因此术后对患者应实行严密的保护性隔离 进行吸痰 注射等各项操作时严格执行无菌技术 并加强皮肤护理 口腔护理 每日更换 伤口敷料和引流袋 2 12 1 工作人员应使用可能的隔离措施 同时尽量限制参观人员 但不必禁 止 感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间 几月后 病毒性感染的易感性将与普通人口近似 2 12 2 移植近期应用抗菌素有助减少 G 和 G 细菌的感染 但是如没有感染 潜在危险和感染征象者 3 5 天的预防性用药就可以了 同时需注意抗病毒治 疗 乙肝病毒 巨细胞病毒等 真菌感染在肝功衰竭的病人中很多见 预防 性应用有助于避免真菌感染及减少全身性疾病的发生 这类药物术后最长可连 续应用至一个月 2 13 体位护理 体位护理 手术后早期移植肝