妊娠合并急性脂肪.ppt

妊娠期急性脂肪肝 山西省运城市中心医院妇产科段亚辉 诊断 治疗 病因 病因不明 由于发生于妊娠晚期 且只有终止妊娠才有痊愈的希望 推测是妊娠引起体内激素变化 引起脂肪酸代谢障碍 使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾 胰 脑等其它脏器而造成多脏器损伤 脂类脂肪 甘油三脂 类脂载脂蛋白VLDL入血至肝外脂肪肝脂肪细胞酶脂肪酸 甘油氧化CO2 H2O ATP 我们知道 脂肪也就是我们所说的甘油三脂或三脂肪酸甘油脂 它的合成场所主要为肝 脂肪组织及小肠 其中以肝的合成能力最强 肝细胞能合成脂肪 但不能存储脂肪 甘油三脂在肝内质网合成后 与载脂蛋白结合生成极低密度脂蛋白 由肝细胞分泌入血而转送至肝外 若因各种原因使甘油三脂不能形成VLDL而释放入血时 则聚集于肝细胞浆 形成脂肪肝 脂肪细胞中的脂肪在酶的作用下分解为游离脂肪酸及甘油 释放入血 脂酸是人及哺乳动物的主要能源物质 在O2供给充足的条件下 氧化在体内分解为C02和H2O 并提供大量ATP供机体利用 除脑组织外 大多数组织均能氧化脂酸 以肝和肌肉最活跃 多种激素可以调节脂类代谢 所以推测是妊娠引起体内激素变化 引起脂肪酸代谢障碍而引起发病 病因 可能与病毒感染 中毒 药物 四环素 营养不良 妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损坏作用有关代谢及内分泌疾病如糖尿病 垂体疾病和遗传性疾病 也可诱发本病近年来有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道 故有人提出可能是先天遗传性疾病 临床表现 发生于28 40周 多发生于妊娠35周左右的初产妇 妊娠期高血压疾病 双胎 男性胎儿易发生 临床表现 初期表现为乏力 恶心 呕吐 上腹部不适 持续一周后出现黄疸且进行性加重 不伴瘙痒 常伴有高血压 蛋白尿 水肿 周后病情迅速恶化 出现少尿 DIC 肝肾衰 肝性恼病 凝血障碍 淤斑 淤点 消化道出血 牙龈出血 低血糖 昏迷 休克 可于短期内死亡 临床表现 AFLP时死产 死胎 早产 产后出血多见 少数会出现胰腺炎及低蛋白血症 诊断早期诊断 在肝外并发症发生前终止妊娠 预后可明显好转 1 病史 无肝病史2 临床表现 妊娠晚期突然出现的无原因的恶心 呕吐 上腹痛 黄疸 不伴瘙痒时需高度怀疑AFLP 诊断 实验室检查 白细胞升高大于15x109 L 甚至30 x109 L血小板计数减少小于100 x109 L外周血可见到嗜碱性点彩红细胞 其来缘于肝内髓外造血灶 被认为是诊断本病的敏感指标 转氨酶轻中度增高 多不超过300U L 常出现酶胆分离 即起病初期升高 但不随病情发展而继续升高 有时反而下降 碱性磷酸酶增高 可高达10倍以上 也为一大特点 诊断 实验室检查 血清胆红素增高 很少大于200 mol l 以直接胆红素增高为主血糖降低 持续性重度低血糖是期显著特征常可降至1 2 1 3 人体蛋白质代谢及肠道含氮物质经细菌分解不断产氨 肝脏为除氨的主要场所 肝脏受损时 除氨功能减弱 血氨增高超过2mg l时 即可出现意识障碍 BUN Cr增高尿酸增高尿酸的增高与肾功能不成比例 有时高尿酸血症可在AFLP临床表现之前出现 对早期诊断有帮助 诊断 实验室检查 凝血功能障碍 除血小板减少外 凝血酶时间延长 血浆纤维蛋白原减少 FDP增多 尿蛋白阳性 尿胆红素阴性后者为本病特点 本病以直接胆红素增高为主 其为水溶性 可自由出入毛细血管壁 通过肾脏排泄 但AFLP时 肾小球基底膜出现病变 使直胆滤过障碍 使尿胆红素阴性 因次 阴性助于诊断 阳性不能排除 血浆蛋白尤其是白蛋白减少 出现低蛋白血症 诊断 影像 B超 肝内有密集光点 弥散的密度增高 回声稍增强 分布不均 成雪花状 CT 肝实质为均匀一致的密度减低 诊断 5 病理 肝组织学检查是唯一的确诊方法 需在DIC前肝穿刺 典型病变为肝小叶结构基本正常 中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状 肝细胞弥漫性 微滴性脂肪变性 炎症 坏死不明显 病变继续发展 肾 胰 脑等均出现微囊样脂肪变形 HE染色可见肝细胞气球样变 用特殊的脂肪油红O染色 细胞中脂肪小滴的阳性率更高 病人康复后 上述病变可完全消失 鉴别诊断 妊娠期急性病毒性肝炎妊娠期高血压疾病妊娠期肝内胆淤上腹痛 鉴别诊断 1 妊娠期急性病毒性肝炎 AFLP的临床表现酷似急性重症肝炎 后者血清免疫学阳性 肝酶明显升高 1000U L 血尿酸不高 白细胞正常 肾衰出现较晚 外周血涂片无点彩红细胞及幼红细胞 鉴别诊断 2 妊娠期高血压疾病 AFLP时游离的脂肪酸沉积于肾曲管上皮 引起肾曲管上皮重吸收障碍 水钠潴留 出现恶心 呕吐 水肿 高血压 类似妊娠期高血压疾病 肝活检见典型的门静脉周围出血 肝细胞坏死 先兆子间很少出现肝功能衰竭和肝性脑病 AFLP及HELLP有共同点 转氨酶升高 胆红素升高 出血倾向 肾功能衰竭 但大多数HELLP无低血糖 而且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶 肝区B超也有助鉴别 但确诊靠组织学检查 鉴别诊断 3 妊娠期肝内胆淤 以皮肤瘙痒和随后出现的黄疸为特点 早产率及死亡率高 与雌激素密切相关 血胆汁酸增高 消化道及全身症状较轻 4 上腹痛 需与急腹症 急性胰腺炎等鉴别 治疗 病情可迅速恶化 危及母儿生命AFLP是妊娠特发性疾病 大多数患者的肝功能在产后也只有在产后迅速改善 迄今无产前康复的先例处理时期的早晚与预后密切相关 立即分娩的措施使母儿存活率明显升高本病多发生于近足月 分娩对胎儿影响不大 处理原则 一旦确诊或高度怀疑时 不论病情轻重 早晚 均应尽快终止妊娠 并给予最大限度的支持治疗 治疗 1 一般治疗 卧床休息 低脂肪 低蛋白 高碳水化和物 电解质平衡 纠正低血糖 2 成分输血 补充凝血因子 冰冻新鲜血浆 视情况给予红细胞 白蛋白 血小板等3 换血和血浆置换 国外多用 可清除血液内的激惹因子 补充凝血因子 治疗 4 保肝治疗 维生素C 六合氨基酸 ATP COA等 5 预防感染 对肾功能影响小的药物6 肾上腺皮质激素 短期应用以保护肾小管上皮 可用氢化可的松200 300mg d静滴 7 根据情况应用H2受体阻制剂 以免发生应激性溃疡 肾衰竭时透析 人工肾 治疗 终止妊娠 至于分娩方式 意见不一 对于宫颈条件差或胎位异常者 为力求快速分娩多采用剖宫产 剖宫产时若凝血障碍出血不止保守治疗无