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第三篇循环系统疾病 第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 1 掌握稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的临床表现特点 2 熟悉急性冠脉综合征的概念及病理机制 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的处理原则 3 了解冠心病的病因 分型 发病机制及病理生理 隐匿型冠心病的处理原则 冠脉造影和冠心病介入治疗的适应症 ACEI 受体阻滞剂 他汀类 抗凝剂的应用 隐匿型 心律失常和 或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则 讲授目的和要求 课程安排 2学时 动脉粥样硬化冠心病心绞痛 急性冠脉综合征2学时 心肌梗死缺血性心肌病 第一节动脉粥样硬化 atherosclerosis 动脉粥样硬化 AS 是动脉硬化中最常见的类型 动脉硬化是一种非炎性 退行性和增生性病变 导致血管变硬 失去弹性和管腔缩小 常见的类型为 AS 动脉中层钙化和小动脉硬化 动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见类型 也是严重危害人民健康的常见病 三大死因之首 发病呈逐年上升趋势 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚变硬 失去弹性和血管腔缩小 病因 多因素共同作用 遗传为基础危险因素 riskfactor 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱氨酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染 发病机制 脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又降解而释出各种脂质 刺激纤维组织增生 共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是机化了的血栓 并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉粥样硬化斑块形成 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样硬化 纤维斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肠病 外膜 lipidcore 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中的血栓 新平滑肌细胞的募集 斑块趋向稳定 外膜 临床表现 主动脉粥样硬化 A2亢进 收缩期杂音 收缩压升高 脉压宽 短促脉 X线 主动脉弓扭曲增宽 新月形钙化影 胸 腹主动脉瘤等 冠动脉粥样硬化 心绞痛 心肌纤维化 心肌梗死 脑动脉粥样硬化 眩晕 头痛 昏厥 出血 栓塞脑萎缩 痴呆 记忆下降等 肾动脉粥样硬化 高血压 肾萎缩 肾衰 肢体动脉粥样硬化 间歇性跛行 凉 麻 足背动脉搏动减弱及坏疽 注意鉴别 主动脉AS引起的主动脉瘤与梅毒性主动脉炎引起的主动脉瘤及肿瘤 第二节冠心病 coronaryheartdisease 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 冠心病分型 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 急性冠脉综合征的病理机制 易损斑块 不稳定斑块软斑块 斑块内出血斑块破裂 局部PLT聚集血管发生痉挛 冠脉不完全或完全阻塞 ACS 心绞痛 anginapectoris 主要分为 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征 机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射 性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常 静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 运动心电图 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 动态心电图 记录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 辅助检查 放射性核素检查 201TI 和99mTc MIBI心肌灌注显像 血池扫描胸片 一般正常 无特异性心脏超声 局限性室壁运动异常提示冠心病冠状动脉双源CT或多排CT 诊断冠心病的新手段冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 双源CT心脏血管重建 前降支近段重度狭窄 前降支近段重度狭窄 冠脉造影 双源CT 右冠状动脉近端95 狭窄 正常右冠 前降支中段重度狭窄 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重 肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病 其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 心绞痛的治疗 缓解期 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选 抑制血小板聚集 aspirin抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块介入治疗 PTCA 再通外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解 2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发 3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定型心绞痛的防治 处理原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗4 介入治疗或CABG 不属于冠心病主要危险因素的是A 吸烟B 高血压C 酗酒D 年龄E 高胆固醇血症 同步全真题 属于心电图负荷试验禁忌证的是心电图ST段水平下降 0 15mv稳定型心绞痛行PTCA术后三天无并发症的急性心肌梗死后一周频发室性期前收缩心房颤动患者 下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体征表现 血压下降心率加快第二心音分裂出现第四心音奔马律一过性心尖部收缩期杂音 下列哪一项检查对确诊冠心病心绞痛最有价值 超声心动图动态心电图心电图踏车运动心电图负荷试验运动核素心肌显像 变异型心绞痛发作时 心电图改变为 A 有关导联ST段降低B 有关导联ST段抬高 对应导联ST段降低C 有关导联原来倒置的T波变直立D 有关导联T波倒置E 有关导联T波低平 下列哪一种情况不属于硝苯地平的适应证高血压危象稳定型心绞痛变异型心绞痛心功能不全不稳定型心绞痛 A 超声心动图B 胸部X线片C 冠状动脉造影D 漂浮导管检查E 心电图运动负荷试验诊断冠心病最有价值的检查是 诊断左心功能不全最有价值的检查是 C D 男性 60岁 1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛 伴左后背部酸痛 有时在休息时也有发生 心电图未见异常 采集病史时应特别注意询问 胸痛部位 性质 放射部位 诱因及缓解方式吸烟 饮酒史冠心病家族史近期心电图超声