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1 附表 1 麻醉药品 第一类精神药品购用印签卡麻醉药品 第一类精神药品购用印签卡 申请表申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码邮政编码 床位数平均日门诊量 医疗机构 法定代表人 负责人 签章 医疗管理部门负 责人签章 药学部门 负责人签章 采购人员签章及 身份证号码 医疗机构公章 年 月 日 具有麻醉药品 第一类精神药品 处方权执业医师人数 注 册 卫 生 行 政 部 门 意 见 审核人签字 公章 年 月 日 2 受理 人员 意见 受理通知编号 签字 年 月 日 审查 调查 核实 人员 意见 签字 年 月 日 主审人 意 见 签字 年 月 日 主管领 导意见 签字 年 月 日 局长 核批 签字 年 月 日 3 附表 2 医疗机构 麻醉药品 第一类精神药品购用印鉴卡 变更申请表 医疗机构名称 章 法 定 代 表 人 主 要 负 责 人 章 申请日期 年 月 日 填写日期 年 月 日 成都市卫生局制 4 一 申请变更事项 项 目原核准事项申请变更事项 医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构负责人 医疗管理部门 负责人 药学部门负责人 采购人员及 身份证号码 医疗机构公章 处方权医师 备注 5 二 变更理由及材料 申 请 变 更 理 由 提 交 的 资 料 区 市 县卫生 局意见 年 月 日 注 区 市 县注册医疗单位需所在地区 市 县卫生局签字并加盖公章 市卫生局注册单位不需区 市 县卫生局签署意见 6 三 受理 审查 核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号 签字 年 月 日 审查 调查 核实 人员 意见 签字 年 月 日 主审人 意 见 签字 年 月 日 主管领 导意见 签字 年 月 日 局长 核批 签字 年 月 日 7 附表 3 授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位 签章 编号姓名性别年龄科别职称执业 类别 执业 级别 执业 范围 变更 事项 考核成绩签名 审核批准负责人 填表人 年 月 日 注 授予条件为 必须具备执业医师资格 8 附表 4 医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
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